Niedrobnokomórkowy rak płuc

1.1 Zachorowalność i umieralność

Rak płuc jest najczęściej na świecie. W Europie, wśród mężczyzn, najczęściej w jednej na pięć przypadków raka (305.000 przypadków rocznie).
U kobiet jest czwartym najczęstszym rodzajem nowotworu po tych z piersi, jelita grubego i żołądka (Ferlay 2001).
Częstość występowania i śmiertelności między mieszkańcami Europy i Ameryki jest pokazany, w podziale na płeć na rysunku 1.
Częstość występowania waha się od 70 (Europa Wschodnia) do 44 (Europa Północna) mężczyzn i 34 (Ameryka Północna) i 8 (Europa Południowa) w odniesieniu do kobiet. (Ferlay 2001).
Rak płuc niedrobnokomórkowy rak płuca (NSCLC), jest przyczyną około 90-85% wszystkich przypadków raka płuc.
U mężczyzn częstość występowania według wieku, gwałtownie wzrasta z 2 przypadków na 100.000 rocznie dla pacjentów w wieku do 35 do 155 przypadków na 100 tysięcy rocznie, w wieku od 50-54 lat, po wejściu podwyżki do 437 przypadków na 100 tysięcy rocznie dla w wieku 70/74 lat i 456 przypadków na 100 tysięcy rocznie dla pacjentów w wieku> 75 lat.
U kobiet, odpowiednie studia przypadków są odpowiednio 1, 21, 84 i 85 przypadków na 100.000 rocznie (Ferlay 2001). Częstość występowania u mężczyzn w Wielkiej Brytanii spadły o 7-10% co 5 lat od połowy lat 70-tych.
W ostrym kontraście, częstość występowania u kobiet w Wielkiej Brytanii wzrosła o 10%, co pięć lat, aż do lat 90-tych, w 1990 raka płuc przekroczyła raka piersi w mieście Glasgow jako najczęstszą przyczyną raka wśród Kobiety (Gillis 1992 Coleman 1999).
We Włoszech, postępujące zmniejszenie częstości występowania wśród mężczyzn został wyróżniony spadku szacowana roczna stopa 1,4% oraz zmniejszenie umieralności z powodu raka płuca. Spadek ten jest obecny w młodszych grupach wiekowych, w których zaprzestanie palenia jest wyższa.
Wśród kobiet, dane odnoszące się do różnych nawyków w odniesieniu do palenia są całkiem różne od tych ludzi: w rzeczywistości, zarówno częstość występowania (+ 1,2% rocznie) i śmiertelność (+ 0,9% w skali roku) rosną (Crosignani 2003).
W większości krajów częstość występowania raka płuc jest wyższe wśród niższych klas społeczno-ekonomicznych, takich duże rozszerzenie tego modelu można wyjaśnić różnice w zwyczajach palenia (Stewart 2003).
Po czym znacznie wzrosła na przełomie XIX i XX wieku, śmiertelność z powodu raka płuc u mężczyzn zmniejsza się w wielu krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Danii i Finlandii (Parkin 2001).

1,2 Survival

Przeżycia u chorych na raka płuca jest nadal niski, z przeżyć w Europie w ciągu pięciu lat o 10%, bez różnicy pomiędzy płciami (Berrino 2003).
Względna przeżywalność raka płuc jest silnie uzależniona od wieku rozpoznania, jest większy w młodszych niż starszych pacjentów.
W młodszych grupach wiekowych (15-44 lat) w porównaniu przeżywalności po pięciu latach wyniosła 18% w porównaniu do jedynie 6% u pacjentów w wieku powyżej 75 lat.
5-letnie przeżycie standaryzowany na wiek, zależy dużo więcej niż dwa razy w populacji mężczyzn w Unii Europejskiej 1990/94.
Przeżycie było szczególnie wysokie w Austrii, Francji, Niemczech, Holandii i Hiszpanii, natomiast niskie w Czechach, Danii, Anglii, Estonii, Malty, Polski, Słowacji i Szkocji. Różnice te są bardzo podobne zarówno dla mężczyzn jak i kobiet.
Znaczne różnice w przeżywalności raka płuca w Europie, sugeruje, że profilaktyka może być ważne (Janseen 1998).
Analiza na przetrwanie w Danii, Finlandii i Norwegii wskazują, że niski przetrwanie w Danii może być w związku z niekorzystną dystrybucji stadionu (Sztorm 1999).
Pacjenci z zaawansowanym stadium raka, rzadko przeżyć pięć lat lub więcej (1-2%), ale te z miejscowej scenie mają przeżycie pięciu lat od rozpoznania przez około 30% (Dickman 1999).
W sumie jest niewielka tendencja do poprawy przeżycia w czasie.
Wiek skorygowany wskaźnik przeżycia wzrósł z 7,5% u mężczyzn zdiagnozowanych w latach 1983-1985 do 9,2% w tych latach 1992-1994.
Zawsze pięcioletniego przeżycia dla kobiet wzrósł z 8,1% do 9,8% w tym samym okresie czasu (Roazzi 2003). Zarówno u mężczyzn niż u kobiet, grupa niedrobnokomórkowym rakiem, który przede wszystkim gruczolakorak l ‘i rak płaskonabłonkowy, ma lepsze przeżycie (16%) w stosunku do raka drobnokomórkowego (3%) (Dickman 1999).

Powrót do indeksu

1.3 Występowanie

Częstość występowania raka jest liczba osób żyjących z rozpoznaniem raka.
W Europie, dla obu płci, rak płuc jest 4% wszystkich nowotworów w szerokim obiegu (Micheli 2002).
Szacunkowy udział w Europie ludzi, którzy mają raka płuc jest 95 na 100.000.
Częstość występowania pięciu lat, jest liczba osób żyjących z rozpoznaniem raka płuca wykonane 2 lub ​​5 lub mniej lat przed danym indeksie, wynosił odpowiednio 39 i 55 na 100.000.
Ostatnia cyfra L ‘wskazuje na potrzebę kliniczną leczenia nawrotu choroby następcze i nowy.
Jednak mniej niż 60% chorych na raka płuca ma długą żywotność, tj. niższy odsetek pacjentów, którzy przeżyli 5 lat od dlla diagnostyki danego indeksu

1.4 Etiologia i czynniki ryzyka

Palenie papierosów jest powszechnie uznawana za najważniejszą przyczynę raka płuc.
Palenie papierosów jest odpowiedzialne za 85-90% nowych przypadków raka płuca (IARC 1986).
Stopień ryzyka zależy od liczby papierosów dziennie, czas trwania, wieku, w którym rozpoczęła się palić, od momentu, gdy jest zatrzymany, rodzaj inhalacji, smoły i zawartości nikotyny w papierosach i obecność lub brak filtra.
Istnieją wystarczające dowody na to, że bierne palenie jest odpowiedzialne za raka płuc u osób niepalących, czy mieszkających z palaczami.
Wielkość ryzyka jest w “rzędu co najmniej 15-20% Hackshaw (1997).
Narażenie zawodowe na rakotwórcze elementy, takie jak “azbest, radon effluvia węglowodorów wielopierścieniowych, chromu, niklu i związki ‘nieorganicznego arsenu zostały uznane za czynniki ryzyka.
Ekspozycji zawodowej L ‘jest związane ze zwiększonym ryzykiem raka płuc niż jakikolwiek inny rodzaj raka Stewart (2003).
Ryzyko zwiększa się proporcjonalnie wśród ludzi, którzy palą i którzy są narażeni na działanie azbestu w tym samym czasie.
Zjawiska te odnotowano również w odniesieniu do innych rodzajów raka płuc zawodowych (Stewart 2003).
Obie przeżyły wybuch bomby atomowej, że u pacjentów leczonych radioterapią mają wyższe ryzyko zachorowania na raka płuc.
Wielkość ryzyka jest 1,5 do 2 do “ekspozycji łącznej powyżej 100 rad (Stewart 2003).
Okazało się, że górników narażone radioaktywnego radu i jego odpady poddawane są większym wskaźnik ryzyka raka płuca Samet (1989).
Zapadalność na raka płuc jest wyższy w miastach niż na wsi (Dockery 1993). Zanieczyszczenie “powietrze w mieście jest głównym czynnikiem ryzyka raka płuca, a jego obliczanie może być rzędu 50% (Stewart 2003).
Istnieje końcowe dane o zwiększonej podatności genetycznej podstawie związanego z wpływem pewnych czynników rakotwórczych, zwłaszcza tytoniu.
Nieprawidłowości chromosomalnych są obecne w raku płuc, ale nie jest jasne, czy te zmiany są odpowiedzialne za raka, czy są wynikiem braku stabilności podczas transformacji nowotworowej.
Jednak badania epidemiologiczne wskazują, że:
• Tylko 15% nałogowych palaczy w końcu rozwój raka płuc;
• Kobiety są bardziej podatne na działanie rakotwórcze tytoniu niż mężczyźni (van Zandwijk 2000a);
• Ex-palaczy są narażone na ryzyko zachorowania na raka płuc przez wiele lat (Peto 2000);
Palenie • pojawia się w interakcje z podwyższonym ryzykiem zachorowania na raka płuc rodzinną.
Oznacza to, że czynniki genetyczne mogą modulować indywidualną podatność na rozwój raka płuca (Van Zandwij 2002).
Ostatnie postępy w zrozumieniu molekularnych i biologicznych właściwości raka płuc, jest obecnie powszechnie wiadomo, że jest nowotworzenia zdarzenia wielostopniowy i że rak płuc rozwija się w wyniku wielu genetycznych zdarzeń.
Niektóre z tych zmian są ściśle związane z działaniem dymu tytoniowego, ale jest również zróżnicowana w podatności na rozwój raka płuc (Hirsch, 2001, Van Zandwijk 2002).

1,5 Cancer Prevention

Niektóre badania epidemiologiczne wykazały, że wyższe spożycie witaminy E i beta-karoten w roślinach liście żółte i zielone mogą odgrywać rolę ochronną przed działaniem czynników rakotwórczych.
Żaden z dużych randomizowanych badań klinicznych w celu oceny roli chemoprewencyjnego suplementacja mikroelementów antyoksydacyjnych, takie jak witamina A, E, karotenoidy, N-4-aceticistina lub HPR wykazało zmniejszenie częstości występowania raka płuc.
W przeciwieństwie do tego, beta-karoten może mieć szkodliwy wpływ, głównie na palaczy. Są dalsze badania (Albanes 1996 ATBCCPSG 1994 Kurie1999, Omenn1996, van Zandwijk 2000 Lippman, 2001, Cohen 2003). Peto (Peto 2000) i Khuder (Khuder 2001), która wzmocni jak zaprzestanie palenia tytoniu jest najważniejszym środkiem zapobiegawczym.

1,6 Screening

Obecnie nie istnieją wykonalne i skuteczne procedury umożliwiające utrzymanie w populacji ogólnej przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka płuc.
Randomizowane badania eseguti nie wykazywać zmniejszenie śmiertelności konkretnie związane z chorobą, ani z ani cytologia plwociny okresowych prześwietlenie klatki piersiowej wykonywane na grupach pokazywanych (Brett 1968 Marcus 2000 Kubic 1990 Melamed 1987 Tockman 1986) ze względu mała wrażliwość tych testów.
Wyniki Early Lung Cancer Action Project (Henschke 1999; Henschle 2002) wykazały, że tomografia może zidentyfikować nawet bardzo małych guzów w populacji wysokiego ryzyka: ponad 80% guzów było w stadium I, stopa wycięcie 96% z planowanej przetrwania 88% 10 lat.
Dlatego autorzy wywnioskowali, że coroczne przesiewowe z spiralnej CT może zidentyfikować te nowotwory płuc uznawane uleczalna.
Demonstracja projekt Pastorino et al. (Pastorino 2003) ma na celu ocenę skuteczności spiralnej CT powtarzane co ​​roku i selektywne korzystanie z pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) w dużej próby wolontariuszy w grupie wysokiego ryzyka (w latach pięćdziesiątych i starszych z historii 20 kaczki-lat lub więcej).
Badania potwierdziły oczekiwane wyniki dla precyzji i czułości spiralnej CT w niskich dawkach, przy stopie resectability 95% w nowotworach płuc wykrytych przez przesiewanie i 77% guzów I etapu choroby. Gruczolakorak została nadmiernie reprezentowane w tych badaniach, które mogą sugerować, że CT może zidentyfikować zmian peryferyjne centralne i ignorować kilka zmian, prawdopodobnie płaskonabłonkowy nowotworów.
Głównym problemem w badaniach przesiewowych z spiralnej CT jest wysoka częstotliwość fałszywych alarmów znalezionych, takich jak łagodnych guzków, które jest powiązane z liczbą slajdów wykonanych i występowanie grzybów i innych infekcji płuc.
Wiele z tych urazów są bardzo małe i nie wymagają natychmiastowego dochodzenia (PET i / lub biopsji Aspiraty igły).
W badaniu ELCAP, tylko 23% z ochotników miał zakaz zwapnienia guzki w projekcji bazowej wymaganej dalszej oceny.
Jednak więcej danych są udostępniane na zachowanie tych guzków, tym bardziej możliwe jest, że małe guzki, szczególnie te mniejsze niż 5,0 mm, mogą zostać określone podczas badań rocznych obserwacji (Henschke, 2004: Pastorino 2003).
Aby zmniejszyć liczbę inwazyjnych procedur wymaganych w celu potwierdzenia (lub wykluczyć) na nowotwór złośliwy i ryzyko nieodłącznie związane z powikłaniami tego, Libby i in. stworzony algorytm oparty na danych ELCAP i literaturze medycznej od ’93 do 2003 dla guzków wykrytych przypadkowo z CT (Libby 2004).
Chociaż doświadczenia przedoperacyjne śmiertelność Mayo Clinic tylko 1,7%, jest poważnym problemem, który, jeżeli przesiewanie było być szeroko dostępne dla ludności, małe centra mniej doświadczonych nie będzie w stanie replikować niskie powikłań osiągnięte przez Mayo Clinic.
Obecnie nie jest śmiertelność 3,8% z resekcji guzów płuc w szpitalach amerykańskich (Crestanello 2004).
Argumentem przeciwko przesiewania bardziej intrygująca jest możliwość wystąpienia nadmiernej diagnozy raka płuc. Chociaż ponad 80% raków wykrytych przez przesiewowych był pierwszym stadium choroby, nie było prawdziwe etap shift (Swensen 2004).
Nie stwierdzono żadnych różnic w częstości występowania zaawansowanych stadiach choroby, w badaniach przeprowadzonych z małą dawką CT w porównaniu do standardowej radiografii (około 3/1, 000 pacjentów).
Oczywiste ograniczenia tego rodzaju analizy, jednak podano dall’incomparabilità dwóch różnych populacjach w różnych okresach badania. Niemniej jednak badania autopsji wynika, że diagnostyka przeszacowania nie może być poważnym problemem, ponieważ jest to choroba znajduje się na stole sekcyjnym w zaledwie 0,8% wszystkich sekcji zwłok (McFarlane 1986). Ostatnio, Bachet in. (Bach 2007) w stosunku do raka płuc przewidzieć z tych obserwowanych w podłużnym analizy 3246 bezobjawowych palaczy: Te stwierdzili, że badania przesiewowe w kierunku raka płuc z roczną przeglądu małą dawką CT jest możliwość zwiększenia szybkości obie diagnozy raka płuc (RR 3,2) oraz leczenia (RR10.0), ale nie może zmniejszyć ryzyko zaawansowanego raka płuc lub śmierci związanej z nim. Bianchi i wsp. porównali profilu ekspresji genów raka płuc wykrytych przez przesiewanie z tych populacji kontrolnej składającej się z pacjentów z nowotworami płuc objawy, okazało się, że wszystkie nowotwory zidentyfikowane przez przesiewanie miał ten sam wyraz biochemicznej geny (Bianchi 2004). Chociaż nie ma badań klinicznych z randomizacją, które podjęło się tego konkretnego rezultatu, badania obserwacyjne z Japonii wykazały zmniejszenie śmiertelności na 5 lat z kontroli za pomocą TK, jako przeciwieństwo do jednej klatki piersiowej X-ray (Mulshine 2005). Znaczące osiągnięcia w Japonii z przesiewowych raka płuca zostały uznane za istotne dla komisji usług prewencyjnych w Stanach Zjednoczonych, które zmienionych zaleceń dzieje z kontroli demotywujące tylko unikać podawania informacji za i przeciw wykorzystywaniu CT scan (Humphrey 2004).
Randomizowane badania trwają do pomiaru skuteczności niskiej dawki CT spirali w zmniejszaniu śmiertelności z powodu raka płuc. Screening jest badany, ale stosowanie niskich dawek spiralnej TK uważa eksperymentalne dowody na poziomie typu 3 dla osób z grup wysokiego ryzyka (Pastorino, 2003; Henschke 2006).

Powrót do indeksu

2. Patologii i BIOLOGIA

2.1 Dane biologiczne

Zidentyfikowano wiele mutacji chromosomowych. Niektóre z nich, związane z ekspozycją na tytoń, które wyjaśniony mechanizm złośliwych transformacji. Dane biologiczne badano szczególnie jako predyktory. Ich pełne wykorzystanie do opracowania nowych strategii leczenia, głównie kierowane immunoterapii, jest w ramach oceny badania kliniczne fazy I

2,2 typów histologicznych

Niedrobnokomórkowego raka płuc ok. 80% wszystkich raków oskrzeli. WHO na nowotwory złośliwe, które zostało ostatnio zaktualizowane, w 2004 roku, a oprócz raka w niedrobnokomórkowym raku płuc, raka płaskonabłonkowego, gruczolakoraka, raka wielkokomórkowego, raka, adenosquamous sarcomatoid raka, rakowiaka i nowotwory ślinianek (Travis 2004; Franklin 2000). Najczęstsze histologiczne typy gruczolakoraka, raka płaskokomórkowego i raka wielkokomórkowego. Na co dotyczy histogenezie, wydaje się, że nowotwór płuc pochodzi z pluripotencjalnych komórek macierzystych, które jest w stanie odróżniać w różnych fenotypów. Z tego powodu nowotworu mogą wykazywać histologiczne typy mieszane.

2.2.1 Kody ICD-O
O kody ICD-morfologia (“Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób dla Onkologii) podano w nawiasach (ICD-O 2000, Travis 2004).
2.2.2 rak płaskonabłonkowy [M-8070/3]
Zawiera około 30% wszystkich przypadków raka płuca. Wśród raka płaskonabłonkowego są zidentyfikowane warianty, takie jak małe komórki, komórki jasne, typu dobrze zróżnicowany brodawkowatego-verrocoide i typ basaloid. To jest bardziej powszechne w bliższym oskrzeli. To składa się z komórek nabłonkowych z różnymi stopniami zróżnicowania związanego metaplazji. W płaskonabłonkowy guzy z mniej niż 10% komórek zawierających mucin mają być klasyfikowane jako raka płaskonabłonkowego. Jest to wariant raka płaskonabłonkowego, że w dużej komórki, do której nie została jeszcze udokumentowanym jedną biologiczną zachowanie jest określona basalioide raka. Jest powolny rosnący guz i czas potrzebny, by stać się klinicznie widoczna jest 3 lub 4 lata. Jego częstotliwość maleje w stosunku do “adenocarcinoma.

2.2.3 gruczolakorak [M-8140/3]
Stanowi około 45% wszystkich nowotworów płuc. Istnieje tendencja do zwiększenia częstości występowania. Pochodzące z komórek gruczołowych, które produkują mucyny i jest najczęściej zlokalizowane na obwodzie płuc. Bronchiole rak pęcherzykowy (BAC) jest wariantem gruczolakoraka, jest wyraźne kliniczne jednostka często zachowuje się w sposób agresywny, z wieloogniskowej choroby, która szybko rozprzestrzenia się od występu do występu, w tym po przeciwnej płuc. BAC częściej występuje u kobiet i u osób niepalących. Istnieją doniesienia, że przeżycia jest lepsza u pacjentów z BAC niż u pacjentów z innych typów histologicznych Breathnach (1999, 2000 BrBreathnach).

2.2.4 raka wielkokomórkowego [M-8012/3]
Jest to mniej powszechne Rodzaj nowotworu (15%). Most prezentuje się jako dużą masę z peryferyjnych marże często słabo zdefiniowane i ma bardzo szybki wzrost. Duży rak obejmuje następujące warianty: basaloid rak rak neuroendokrynnych duży, duży rak z rhabdoid fenotyp raka jasnokomórkowego i lymphoepithelioma-jak rak. W ostatnich latach, barwienie immunohistochemiczne dało duża dokładność rozpoznania tej jednostki, ze względu na bardziej prawidłowej klasyfikacji niektórych z nich, jako adenocarcinoma. Ich działanie kliniczne jest podobna do tej z a gruczolakoraka.

2.2.5 Przed biopsją narządu zmiany i rak, który nie
Klasyfikacja WHO z 2004 roku (Travis 2004) znalazły się cztery typy histologiczne zmian przedinwazyjnego płaskonabłonkowego: lekkie lub umiarkowane lub ciężkie dysplazji i raka in situ. Nie wliczone w klasyfikacji i innych kategoriach jest zmiana klasyfikowane jako angiogenicznej dysplazji płaskonabłonkowego. Przedinwazyjnego uszkodzenia nabłonka płaskiego nie obejmują typowy rozrost gruczolakowatą i rozproszone rozrostu komórek neuroendokrynnych płuc idiopatyczną, obie zmiany są rzadkie. Kod ICD-O morfologia zakończy / 2.

2.3 Klasyfikacja

Klasyfikacja nie jest istotne w definicji różnych podgrup rokowanie u chorych na raka płuca.

2.4 Dokładność i niezawodność patologicznego diagnozie

Cytologiczne analiza plwociny ma dużą dokładność płaskonabłonkowego histologii (93%) lub małych komórek (89%) niż dla gruczolakoraka (25%) lub w dużym raka (54%).

Powrót do indeksu

3. DIAGNOZA

3.1 Objawy

Około 95% chorych na raka płuca ma objawy, które często są przypisywane do efektów ubocznych palenia. Najczęstsze objawy to kaszel, produkcję śluzu i duszność. Każdy z nich może być przypisana do palenia, w zasadzie do oskrzeli lub przewlekłej obturacyjnej płuc. Utrata masy ciała, chrypka i krwioplucie mogą być widoczne u chorych z bardziej zaawansowaną chorobą. Te zespoły paraneoplastyczne są często obserwowane u chorych na raka płuca. Lung przerostowa osteoarteropatia jest jednym z najczęściej i jest obserwowane niemal wyłącznie w gruczolakoraka. Cechy kliniczne tych warunkach są clubbing z palców (dłoni i stóp) i “asymetria periosti dystalnych kości długich. Pacjenci mogą skarżyć się na ból, cierpienie i obrzęk. W takich przypadkach, podawanie NLPZ jest zalecane.

3.2 Strategia diagnostyczna

RTG klatki piersiowej, tomografia i badanie cytologiczne plwociny zaleca ‘na podstawie typu C, gdy istnieje podejrzenie raka płuc. Normalny klatki piersiowej jest w stanie wykryć guza w ​​większości przypadków, jednakże, 19% z NSCLC jest przedstawiony jako sferoidalnego zmiany wydostającego RX Quekel (1999). W przypadku badania rentgenowskiego z normalnego śluzu płuc cytologii pozytywny, zaleca się bronchoskopię na bazie typu C. Gdy jest identyfikowany z promieniowaniem rentgenowskim nieprawidłowość wielkości mniejszej niż 3 cm, zaleca się porównanie z starych rentgenowskie na bazie typu R, od braku wzrostu tym samym w ciągu dwóch lat, zdecydowanie sugeruje, łagodny proces i można polecić na podstawie obserwacji typu C podejścia różnych radiogramów (Liptay 1999; Patz 2000). Jeśli nie ma starych rentgenowskie lub nieprawidłowość w skrzyni rentgenowskiej jest nowa, zaleca się typ podstawę C CT klatki piersiowej. Głównym problemem w stosowaniu CT jest przez liczbę fałszywych alarmów, co jest związane z liczbą suwaka w stanie rozpoznać żadnych grzybiczych i innych infekcji dróg oddechowych. W badaniu ELCAP, tylko 23% z ochotników miał zakaz zwapnienia guzki w projekcji bazowej wymaganej dalszej oceny.
Jednak więcej danych są udostępniane na zachowanie tych guzków, tym bardziej możliwe jest, że małe guzki, szczególnie te mniejsze niż 5,0 mm, mogą zostać określone podczas badań rocznych obserwacji (Henschke, 2004: Pastorino 2003).
Aby zmniejszyć liczbę inwazyjnych procedur wymaganych w celu potwierdzenia (lub wykluczyć) na nowotwór złośliwy i ryzyko nieodłącznie związane z powikłaniami tego, Libby i in. stworzony algorytm oparty na danych ELCAP i literaturze medycznej od ’93 do 2003 dla guzków wykrytych przypadkowo z CT (Libby 2004).
Pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) za pomocą F-fluorodessosidoglucosio 18_ (FDG) zawiera od 83% do 100% czułość, 77% do 100%, a swoistość 82% do 94% dokładności rozróżniania łagodne i złośliwe zmiany większa niż 1 cm, natomiast w zmianach mniejsza niż 1 cm PET jest wskazany na krótko. Fałszywie pozytywne wyniki są głównie w łagodne właściwości przeciwzapalne. Fałszywie ujemne wyniki zaobserwowano w pierwotnych nowotworów płuc i rakowiaki w oskrzelowych (Berman, 2000; Haberkorn 2001). Dokładność PET do diagnozy guzów płuc i ubytkami zostały niedawno w 1474 metaanalizy zawierającej płucnych ogniskowych o wszystkich rozmiarach. Autorzy wyciągnęli wniosek, że FDG-PET ma wysoką czułość (97%), a swoistość pośredniego (78%). Istnieje niewiele danych na guzków mniejszych niż 1 cm średnicy (Gould 2001). Jego stosowanie jest opcjonalne, w czasie, na przykład w ocenie guzów płuc u pacjentów z ryzykiem wystąpienia powikłań podczas zabiegu Hellwig (2001). Wywiad i badanie przedmiotowe są niezbędne. Obecność objawów, takich jak utrata masy ciała, zaburzenia układu oddechowego, bóle kości i jamy brzusznej lub ośrodkowego układu nerwowego jest ważne. Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, takich jak fosfataza alkaliczna, wapń, i LDH są często przewidywaniu obecności przerzutów.

3.3. Patologiczne diagnoza

Najprostszym i najtańszym jest analiza plwociny. Prawdopodobieństwo diagnostycznego plwociny jest proporcjonalna do liczby próbek i osiąga szczyt po 6/7. Jeśli to podejście nie jest diagnostyczna, zaleca się na podstawie typu C o bronchoskopowym badania z biopsji oskrzelowej i popłuczyny oskrzeli. Dokładność bronchoskopii z biopsją i popłuczyny oskrzelowej oskrzeli jest około 85% widocznych mas. Mycie i szczotkowanie oskrzeli w przypadkach bez widocznych zmian chorobowych może być procedura diagnostyczna. Dodanie wewnątrzoskrzelowej zasysania igły (EBNA) zwiększa czułość, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami w podśluzowej lub uszkodzenia powodujące uciskanie extrinsic Govert (1999). Jeśli uszkodzenie jest zalecane jest obwodowa na podstawie C type biopsji igłowej pod kierunkiem CT. Pozytywne badania mogą być związane ze średnicą zmiany: Diagnoza może być wykonana w około 90% pacjentów z ubytkami niż 2 cm, a tylko w 60% u pacjentów z ubytkami niż 1 cm. Największym ryzykiem procedury jest to, że odma stwierdzono u około 15/30% przypadków. Tylko 5-20% pacjentów z rury piersiowej było konieczne w celu umożliwienia ponownego rozszerzania w płucach Berman (2000). Krwioplucie jest rzadkością. Chociaż zdolność rozpoznania zależy od doświadczenia radiologa i cytolog, oczekuje dokładność w tej procedurze może osiągnąć 90%. Torakoskopii zamknięte lub torakoskopowa surgery (VATS) jest przydatne, aby osiągnąć małe guzki i zmian obwodowych, które są blisko powierzchni membrany.

Powrót do indeksu

4. INSCENIZACJA

4.1 Klasyfikacja w etapach

4.1.1. TNM (UICC 2002)
Guz pierwotny (T)
Teksas: pierwotnego nowotworu nie można ocenić, czy guz dowodzi obecności komórek nowotworowych w śluzie lub popłuczyny oskrzeli, ale nie uwidoczniono zdjęć lub bronchoskopowym.
TO: Brak dowodów na guza pierwotnego
Tis: rak in situ
T1: guz 3 cm lub mniejszym, otoczonych płuc lub opłucną trzewną, bez dowodów bronchoskopii inwazji więcej bliższej niż płatowe oskrzela (tj. nie w głównej oskrzela) *
T2: nowotwory z jedną z następujących cech wielkości lub zakresu:
• Więcej niż 3 cm w największym wymiarze
• Zaangażowanie główne oskrzela, 2 cm lub więcej dystalnych do carina
• Co atakuje opłucną trzewną
• Związane z niedodma lub zapalenie płuc obturacyjna, która rozciąga się do wnęki regionie, ale nie wiąże się z całą płuco
T3: guz każdej wielkości:
które bezpośrednio nacieka jedną z następujących czynności: relative w klatce piersiowej (w tym rowki górnych nowotworów), membrana, śródpiersia opłucnej, osierdzia lub opłucnej ściennej ciemieniowy, obejmujące główne oskrzela mniej niż 2 cm od kadłuba, ale bez zaangażowania tego. Związany z niedodma lub zapalenie płuc obturacyjna całego płuca.
T4: guz każdej wielkości:
że atakuje jedną z następujących czynności: śródpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawica, przełyk, trzonu kręgowego, klatki piersiowej. (Lub oddzielne guzki nowotworowe w tym samym płacie lub nowotwór złośliwy opłucnej z wysiękiem. **

* Uwaga: niezbyt często powierzchowne guz rozmiarów z jego inwazyjnej części ograniczony do ściany oskrzelowej, które mogą, proksymalnie do głównych oskrzela, są również klasyfikowane jako T1.
** Uwaga: wiele wysięki opłucnej związane z nowotworem płuc są spowodowane guzem. Jednakże, istnieje wiele pacjentów, u których badanie cytologiczne płynu opłucnowego są negatywne dla nowotworu. W tych przypadkach, ciecz nie jest krwi i nie sączy. Gdy te elementy i kliniczna dyktować że wysięk nie jest związany z guzem, płatności powinny być wyłączone jako charakterystycznego elementu, a pacjent powinien być oceniany T1, T2 i T3.

Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (N)
NX: Regional przerzuty węzłów chłonnych nie-ocenione
N0: No regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych
N1: Przerzuty do ipsilateralnej okołooskrzelowego i / lub węzłów chłonnych wnęk po tej samej stronie i wewnątrzpłucnego węzłów, w tym bezpośredniego rozszerzenia od guza pierwotnego
N2: Przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia po tej samej stronie i / lub subcarinal
N3: przerzuty do przeciwległych węzłów chłonnych śródpiersia, Hilar przeciwnej, różnoboczny jednostronnym lub przeciwnej lub nadobojczykowe

Przerzutów odległych (M)
MX: Obecność przerzutów odległych nie oceniano
M0: No przerzuty odległe
M1: Distant obecne przerzuty
Uwaga: M1 obejmuje bryłę (y) w innym płacie nowotworu (po tej samej stronie lub przeciwnej)
4.1.2 Etap grupowania (UICC 2002)
4.1.3 histopatologiczne grade (G)
GX: stopień nie może być oceniana
G1: dobrze zróżnicowany
G2: umiarkowanie zróżnicowany
G3: słabo zróżnicowane
G4: niezróżnicowany

4.2 Kontrowersje w klasyfikacji stopnia

“T”
Spory utrzymują się w odniesieniu do zależności między wielkością guza i pacjenta oraz rokowania odpowiednie wycięcia guza w ​​dalszym ciągu omówione, na przykład klasyfikacji T1 i T2 guzów 2,3,4,5 lub 7 cm. Ginsberg (Ginsberg 1998) zasugerował, że guzy inwazji odwagi lub przepony nerwu błędnego w regionie aorty lub subaortic, obecnie klasyfikowane jako T3, miał bardzo poważne rokowanie i prawdopodobnie powinien zostać podniesiony do poziomu T4. Bardziej precyzyjne definicje w celu identyfikacji stanu T do guzów, które atakują przełożonego bruzdy (T3 vs T4) są wymagane. Na przykład, obecność zespołu Hornera, z silnikiem dysfunkcji (vs sensoryczne) splotu ramiennego (zaangażowanie C8) lub zaangażowanie podobojczykowej statków na całym prawdopodobieństwem można określić ten nowotwór jako T4.
“N”
Obecnie istnieje trzy rodzaje przekształceń, na przykład, odwzorowanie japońskiego Towarzystwa Raka Płuca (JLCS) (zwany mapa Naruke, 2000), mapowanie American Thoracic Society (ATS) w 1983 i górę mapowania (1997) zaproponowała niedawno. JLCS mapping jest oparty na drzewie oskrzelowym, i stwierdza, próbkę wycięto toracotomici. Mapowanie ATS jest oparty na głównych struktur anatomicznych i mediastinoscopica identyfikacyjnego. Mountain mapping jest oparta na śródpiersia opłucnej i identyfikacji mediastinoscopica. Po wniosek Mountain mapowania, było sporo zamieszania na temat kategorii N, szczególnie w odniesieniu do granic między węzłami # 7 (subcarinal) i # 10 (zabawne). W JLCS odwzorowywania, węzeł chłonny 7 jest określona jak węzłów chłonnych w kontakcie z dolnym owiewki. Jednak Mountain mapowanie definiuje wszystkie subcarinal węzłów chłonnych wewnątrz opakowania jak wysięk guzków # 7, w tym części węzłów chłonnych określonych jako typ # 10 # z JLCS kartograficznych. Przerzuty do węzłów chłonnych w postaci # 7 są klasyfikowane jako N2, a rodzaj przerzutów # 10 są klasyfikowane jako N1. To zamieszanie pogarsza różnicy w przeżywalności między N1 i zmiany N2. Ginsberg zauważył, że definicja N3 choroby w śródpiersiu jest niejasna i zależy od węzłowego mapie używane. Drenaż limfatyczny różnych płatów górnego śródpiersia powinny być traktowane jako detektor zmiany chorobowej N3. Guzy umieszczone po lewej stronie, na przykład, drenażu ipso poprzecznie w górnej śródpiersia, tylko wzdłuż tchawiczo odcinek lewej. Każdy drenaż węzłów chłonnych po prawej do lewej krawędzi przytchawiczej należy traktować przed bocznym lub nawet uszkodzenie N3 dla guzów znajdują się na lewo. W przeciwieństwie do tego, uszkodzenia znajdujących się po prawej drenujących węzłach chłonnych śródpiersia górnego przedniego do tchawicy, aż do tchawicy lewego marginesu. Te powinny być traktowane przytchawiczej węzły chłonne (z prawej) ipsolaterali. Biorąc pod uwagę te cechy anatomiczne, margines lewy przód tchawicy i linia środkowa nie musi być zdefiniowany jako punkt podziału między ipsolaterale i ścianę. Z tej definicji, N3 przeciwnej węzły chłonne od nowotworu znajduje się po prawej stronie powinny zawierać jedynie węzły chłonne wzdłuż lewego przewodu tchawiczo-przełykowego i wzdłuż bocznej krawędzi głównych oskrzeli.
oddzielne guz guzek
większe kontrowersje dotyczące definicji M1 choroby pojawia się, gdy zmiany są obecne satelita side ipso (oddzielne guzek nowotwór, STN). W najnowszej edycji klasyfikacji TNM, STN jest zdefiniowana w tym samym płacie co T4 i M1 w innym płacie. STN u pacjentów z pierwotnym płata będzie miał lepsze wyniki niż w innych podgrupach chorych z T4 IIIB stadium. W wyniku tego pacjenci z etapu III wykazują rokowanie ponieważ zawarte w umiarkowanej ilości pacjentów z T4 STN. Biorąc pod uwagę te aspekty, które zostały zaproponowane STN podstawowym płata jest klasyfikowany jako T3. ale nie wpływa na rokowanie (Yokoi 1999). Mózg PET nie zaleca się, tak długo, jak jest duża ilość związku FDP W mózgu utrudnia wykrycie małych zmian Berman (2000). W celu wykrycia przerzutów do kości, zarówno PET i kości skany mają 90% czułości, specyficzności, ale z 98% PET jest większa przy 61% specyficzności scyntygrafia kości (Berman, 2000, 2001 Haberkorn). PET ma 100% czułością i 90% swoistością w ocenie nadnerczy mas określonych w CT (Yun 2001). PET może być przydatne do dalszej charakterystyki zmian znalezionych rutynowego przedoperacyjnego CT (uszkodzenie płuc, nadnerczy, wątroby, nerek, śledziony i opłucnej), z 100% specyficzności i czułości 93% (Kutlu, 1998). CT guided biopsja nadnerczy jest zalecane u pacjentów z NSCLC i resekcyjnym mas nadnerczy na podstawie typu R. Dokładność CT kierowanego przezskórnej biopsji nadnerczy powinien wynosić 80 do 100%. ale nie wpływa na rokowanie (Yokoi 1999). Mózg PET nie zaleca się, tak długo, jak jest duża ilość związku FDP W mózgu utrudnia wykrycie małych zmian Berman (2000). W celu wykrycia przerzutów do kości, zarówno PET i kości skany mają 90% czułości, specyficzności, ale z 98% PET jest większa przy 61% specyficzności scyntygrafia kości (Berman, 2000, 2001 Haberkorn). PET ma 100% czułością i 90% swoistością w ocenie nadnerczy mas określonych w CT (Yun 2001). PET może być przydatne do dalszej charakterystyki zmian znalezionych rutynowego przedoperacyjnego CT (uszkodzenie płuc, nadnerczy, wątroby, nerek, śledziony i opłucnej), z 100% specyficzności i czułości 93% (Kutlu, 1998). CT guided biopsja nadnerczy jest zalecane u pacjentów z NSCLC i resekcyjnym mas nadnerczy na podstawie typu R. Dokładność CT kierowanego przezskórnej biopsji nadnerczy powinien wynosić 80 do 100%.

PET ma 100% czułość i 80% swoistość wykrywania przerzutów do płuc i nadnercza, a następnie biopsję nadnercza może być opcjonalnie w przypadku normalnego PET (Berman, 2000, 1999 drzwi). 4.3 0,5. Medical presurgical przygotowanie
Po zakończeniu inscenizacji, pacjent powinien być oceniony, aby ustalić, czy jest funkcja układu sercowo-płucnego wystarczy do obsługi sublobare resekcji lub płuc płatowe. Zabieg chirurgiczny jest nawykowe lobektomia w 70% przypadków, płuca w 25%, w pozostałej populacji stosuje się lobotomię, bi-lub resekcję segmentektomia goździki. Należy oceniać ryzyko wiążące operatorów w krótkim czasie (które odnoszą się do umieralności i zachorowalności przedoperacyjnej odwracalną), że stałe długoterminowe powikłania (ograniczona aktywność na łóżku lub krześle, potrzeba całkowitej pomocy dla codziennych czynności i tlenoterapia 24 godzin 24) (Cykert 2000). Układu oddechowego i czynności serca są oceniane poprzez dokładne wywiad i badanie przedmiotowe w celu poświadczenia dziennych zdolności pacjenta. Badania czynnościowe układu oddechowego zaleca się u wszystkich chorych na podstawie typu C w celu określenia FEV1, natężonej pojemności życiowej (FVC), FEV / FVC, maksymalna dowolna wentylacja (MVV), zdolność dyfuzji tlenu ( DLCO) i gazowe składniki krwi tętniczej. FEV1 spodziewać po zabiegu (PPO FEV1) po lobektomia / segmentektomia oblicza się według następującego wzoru: = ppoFEV1 FEV1-[(FEV1/19) * liczba funkcjonalnych cięcia segmentów). Ppo FEV1 po płuca jest wymagane przez FEV1 * procentowy radionuklidów perfuzji przeciwnej płuc (uzyskane ze skanowania z ksenonową 133 i tecnetium ilość perfuzji radionuklidów). Pacjenci są uważane za “niskiego ryzyka”, jeśli pooperacyjny FEV1 jest większa niż 40% przewidywanego normalny i przedoperacyjna MVV i DLCO są większe niż 50% przewidywane wartości normalnych. Biorąc pod uwagę, że normalne FEV1 zmniejsza się z wiekiem, ważne jest również krzywa wartości, wartość mniejsza niż 800ml jest względne przeciwwskazanie do zabiegu. Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej zaobserwowano u pacjentów z PCO2 mniej niż 45 mm Hg i PO2 większy niż 60 mm Hg. U pacjentów z obturacyjną chorobą (FEV1/FVC <70%), bez rozedmy płuc lub choroby restrykcyjny, należy dokładnie rozważyć, zwłaszcza jeśli istnieje górna lobektomia. Średnia ppoFEV1 przeceniają faktyczną FEV1 UZP jeśli indeks POChP [FEV1% + (FEV1/FVC)] jest <120. Górna lobektomia zmniejsza FVC, ale zwiększa FEV1/FVC jako rozszerzaczem oskrzelowej (Korst 1998). Pacjenci z poważną chorobą obturacyjną (przedoperacyjna FEV1 <60%) lub granicy patologii musi również skanowanie kwoty radionuklidów perfuzji z ksenonową 133 i tecnetium by umożliwić dokładne przewidywanie pooperacyjnej funkcji. U niektórych chorych zaliczanych do “wysokiego ryzyka” na podstawie UZP FEV <40%, formalne próby wysiłkowej krążenia (badanie zużycia tlenu podczas ćwiczeń z analizy wydychanego gazu – MVO2) muszą być wykonywane: a MVO2 <10 – 15 ml / kg / min lub przewidywane pooperacyjne MVO2 <10 ml / kg / min identyfikuje pacjentów z niedopuszczalnego ryzyka powikłań i śmiertelności (Bolliger 1995). Ograniczone dostępne dane potwierdzają stosowanie wskaźników przedoperacyjnego ryzyka (ASA klasa, pulmonary index Goldman CRI) w celu identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka (Reilly 1999). Powszechnie używany do badań jest ocena liczby etapów, że pacjent jest w stanie wznieść się przed zatrzymaniem na duszności. W jednym z badań stwierdzono, że wejście na 44 etapów przepowiada wyniki chirurgicznej pozbawiony komplikacji dla lobektomii (Holden 1992). Cardiac ocena opiera się na sottosforzo elektrokardiogramu do oceny choroby tętnic wieńcowych. Został sporządzony wykaz czynników ryzyka, które zdecydowanie wskazują na konieczność starannego serca Ocena: poprzedni Kardiochirurgii wcześniejsze hospitalizacje chorób serca, objawy ze strony serca, nieprawidłowy zapis EKG w spoczynku, obecność choroby naczyń obwodowych, zaburzenia zwapnienia widoki piersiowej CT i obecność podczas niedokrwienia płuca testowego. Dalsza analiza może obejmować serca skanowania, EKG i angiografię w szczególnych przypadkach. Celem tego wszystkiego jest umożliwienia oceny interwencji u pacjentów z ryzykiem nadmiernego chirurgicznej. Nie ma wystarczających danych, aby pokazać, że powikłania pooperacyjne są niższe u pacjentów, którzy rzucili palenie przed operacją. Inne czynniki mogą zwiększyć ryzyko sprawności, takich jak otyłość, nadużywanie alkoholu i narkomanii, deficyty neurologiczne, trudności w połykaniu, chorób psychicznych i zaburzeń immunologicznych. Wiek wiąże się z ryzykiem dopuszczalnych chirurgicznych i samo w sobie nie stanowi przeciwwskazanie do resekcji chirurgicznej w płucach. Śmiertelność okołooperacyjna zgłoszone do starszych pacjentów dobranych waha się od 3 do 7% (Ginsberg 1983; Jaklitsch 1999). Poprawa czynności płuc odnotowano w starannie wybranych pacjentów z rozedmą heterogenicznej po operacji usunięcia tkanki płuc połączonego z resekcji guza (Carretta 1999; DeRose 1998; Korst 1998; Mentzer 1999 r.). Chorych po przedoperacyjnej radioterapii lub chemioterapii, szczególnie w podeszłym wieku, wymagają szczególnej opieki przedoperacyjnej. Najważniejsze powikłania to płucną i toksyczne ze względu na podawanie niektórych leków, takich jak doksorubicyna. Wśród nich mogą być wzmocnione przez przedoperacyjnej RT.

4.3.6 Egzaminy restaging
niewielkich badaniach klinicznych wykazano, że ocena odpowiedzi na leczenie wydaje się być bardziej dokładne z PET niż CT, oraz że odpowiedź w PET jest bardzo predykcyjne dla przeżycia . Pacjenci z dodatnim PET po terapii mają gorsze rokowanie niż chorzy z PET negatywny (Patz, 2000; Vansteeniste 1998 Młoda 1999). PET wydaje się jeszcze bardziej dokładne niż CT wykrycie wznowy miejscowej. Jego zastosowanie w terapii monitorowania i obserwacji wynosi obecnie pod obserwacją.

powrót do indeksu

5 PROGNOZA

5.1. Naturalny przebieg

raka tendencję do rozprzestrzeniania się, po różnych okresach czasu, inwazji naczyń limfatycznych i kanały prowadzące do pojawienia się węzłowych i odległych przerzutów. Spread limfatyczny podąża systemu broncoarterioso. Niższa limfatyczny lobe kanalizacji, do tylnego śródpiersia i subcarinal węzłów chłonnych. Prawy górny płat spływa do najwyższej śródpiersia, lewy górny płat w przednim śródpiersiu i powyżej. Rak może również rozprzestrzeniać się ciągły peritumoural struktur (opłucnej, ściany klatki piersiowej, wazony, itp.) lub poprzez tyłu drenaż limfatyczny rozprzestrzenia się na powierzchni opłucnej. Najczęstszymi miejscami zaangażowania przerzutów m.in. kości, wątroby, nadnerczy i mózgu. Tylko 20% pacjentów z chorobą przedstawić na etapie I i 5% na poziom II. Wielu pacjentów z miejscowo zaawansowanym przedstawić choroby (etap III) lub z przerzutami (etap IV). Obecność tej choroby w stadium III lub IV wpływać rokowania. 5-letnie przeżycia dla pacjentów z dużym raka płuc wynosi około 10/15%, a średni czas pomiędzy diagnozy i śmierci wynosi 6 miesięcy. Czynniki społeczno-ekonomiczne i wyścigu wydaje się wpływać na przeżycie we wczesnym stadium NSCLC. W Stanach Zjednoczonych, pojawiły się doniesienia, że u pacjentów z lepszym statusem społeczno-ekonomicznym i białek, częściej poddawane interwencji i mieć lepsze 5-letnie przeżycie lepsze dla biednych i czarnych. Przeżywalność po pięciu latach wyniosła 34% dla białych i 26% dla Czarnych, więcej niż 77% pacjentów rasy białej przeszedł operację, podczas gdy tylko 64% Murzynów (Bach 1999; Greenwald 1998).

5,2 prognostyczne i predykcyjne

5.2.1. Kliniczne czynniki prognostyczne
w zaawansowanym NSCLC stanie sprawności jest podstawą prognozy. W rzeczywistości, w stanie sprawności wykrywania raka płuc było następnie Karnofsky’ego Karnofsky’ego i wsp. (1948), który traktowany NSCLC z iperyty azotowe. Wartość prognostyczna stanie ogólnym zostało potwierdzone na spotkaniu Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Rakiem (IASLC Lung) (Feld 1994). W etapie I współwystępowanie umiarkowane lub ciężkie, według klasyfikacji Feinstein, niekorzystnie wpływa tylko na przetrwanie, bez wpływu na odstęp wolnego od choroby (Battafarano 2002). Klasyfikacja chorób współistniejących według indeksu Charlson przedstawia ten sam wpływ na czas przeżycia w indeksach większe lub równe 3 Birim (2005). Stadion został zaznaczony jako drugi czynnik prognostyczny przede wszystkim w dużych Europie, gdzie próby często obejmują pacjentów w stadium III lub IV. Inne czynniki prognostyczne, które nie są uznawane są jednomyślnie, utrata masy ciała (więcej niż 10% masy ciała), płeć, LDH, albuminy, ale prawdopodobnie nie wiek. Jednakże, trudno jest wykazać swoją wartość na przeżycie analizy wielu zmiennych. Silny negatywny wpływ na odpowiedzi chemioterapii z przerzutami do kości i przeżycia wykazano w kilku badaniach (zielony, 1971; Lanzotti 1977, O’Connell 1986; Ruckdeschel 1986, Stanley 1980). Niski przeżycia obserwowano u pacjentów z następujących cech: niski stan sprawności (60 lub 70%), poziom w surowicy LDH poza normą i obecnością przerzutów do kości lub więcej miejsc przerzutów klatką nie kościstych (Kosmidis 1994; O’Connell 1986 , Rosell 1990; Ruckdeschel 1986). PET może być użyteczna jako wskaźnikiem prognostycznym dla pacjentów ze zwiększonym ilości FDG zmiany pierwotnej mają gorszy niż przeżywalność chorych na stosunkowo niewielkie, a te są niezależne prognostyczne od wielkości zmiany i w stadium klinicznym. Kwota wykorzystania FDG jako marker prognostyczny w decyzji protokołów dodatkowych leczenia jest pod obserwacją (Ahuja 1998; Vansteenkiste 1999). Wielu pacjentów, którzy są wolne od progresji po 5 latach po radykalnej radioterapii lub operacji na NDRP mają szansę pozostać zdrowym przez 10 lat lub więcej (MacMannus 2000, Martini 1999). Znane czynniki prognostyczne resekcji u chorych w stadium I i III (T1 vs T2 vs T3) to wielkość guza, wiek (70 lat), płeć (kobiety vs mężczyźni), kompletność resekcji, typ histologiczny (płaskonabłonkowego Vs histologii płaskonabłonkowy) oraz liczba i lokalizacja węzłów chłonnych. W Hilar przerzuty węzłów chłonnych mają gorsze rokowanie niż płatowe i segmentowe przerzutów do węzłów chłonnych (Deslauriers 2000a). Na podstawie szerokiego zakresu całkowitej resekcji etap I i II NSCLC, odsetek przeżycia w 5 roku rozliczenia pomiędzy 60 i 80% w pierwszym etapie, a między 40 a 50% dla choroby II. Prognoza dla etapu III zależy od stopnia choroby w węzłach chłonnych (liczba węzłów chłonnych i zaangażowanych poziomów), w ciągu 5 lat, w zakresie od 5% u pacjentów z dodatnim mediastinoskopią chorób N2 20-50 % u pacjentów z ograniczonym stopniu IIIA (Suzuki 1999). W przypadku przerzutów do węzłów chłonnych wyszły poza jednostronnym hemithorax (lub N3 IIIB stadium), przeżycie jest bardzo niska (tylko 3% pacjentów żyje pięć lat). U pacjentów z mnogimi przerzutami w odległych miejsc mają gorsze rokowanie niż chorzy z przerzutami w jednym miejscu, a mniej czułe na dostępnych metod leczenia (np. resekcja chirurgiczna pojedynczych uszkodzeń mózgu lub zmian w wątrobie).

5.2.2 Biologiczne czynniki prognostyczne
Spotkanie IASLC 1993 uzgodniły konieczność zbadania i dostarczyć dane biologiczne nowotworów w próbkach nowotworów i tkanek zdrowych. Najczęściej wymieniane są: nadekspresja dominujących onkogenów, takich jak Ras, bcl-2, HER-1 i HER-2/neu i utrata genów supresorowych, takich jak p53 i p16, ekspresję antygenów grup krwi i markerów neuroendokrynnych; nadekspresja receptorów czynników wzrostu, produkcji metaloproteinaz (MMP), DNA aneuploidy i linie komórek nowotworowych, między innymi (Bunn, 2000; Feld 1994; Rozengurt 1999). W analizie wieloczynnikowej, stanu sprawności i ekspresji w tkance NSE były niezależnymi czynnikami prognostycznymi przewidzieć przeżycie u pacjentów leczonych cisplatyną (Carles 1993). Ostatnie postępy w genetyki molekularnej doprowadziły do opracowania modelu dominujących onkogenów, inaktywacji genów supresorowych. Jednakże, niektóre badania wykazały, że pomimo dużej liczby mutacji genowych (dziesięć lub dwadzieścia) obecnych w danej próbce NSCLC, kilka krytycznych molekularne wydarzenia są bardzo istotne w rozwoju choroby i rozwój przerzutów Silini (1994). Nadekspresja onkogenów odgrywać dominującą rolę w rozwoju raka płuc. K.ras mutacji genowych (znaleziono pomiędzy 20 i 40% z gruczolakoraka) może zwiększyć złośliwości komórek nowotworowych w organizmie człowieka płuc Rosell (1993). Wykazano w kilku badaniach silny związek między mutacją genu K-ras i przeżycie w NSCLC głównie w resekcji guzów, nawet jeżeli nie zostanie wykazane, tak wyraźnie w chorobie przerzutowej (Mitsudomi 1991; Silini 1994). Jednak analiza mutacji K-ras w 488 pacjentów z przerzutowym niedrobnokomórkowym płuca całkowitej resekcji, wykazały, że K-ras może być czynnikiem rokowniczym słaby (Schiller 2001). Kolejne pytania powinny być zadawane w kolejnych badaniach w celu określenia wartości K-ras w przetrwanie w NSLCL. Bcl-2 jest Oncogene, który hamuje apoptozę, a jej nadekspresji wiąże się ze złym rokowaniem, a Bunn oporności wielolekowej (2000). W analizie wieloczynnikowej, nadekspresja HER-2/neu i rozszerzenie guza pojawiają się jako niezależnych czynników na śmiertelność w grupie 130 kolejnych chorych na raka płuca radykalnej resekcji niedrobnokomórkowego komórkę (Savage 2002). Istnieje często traci genów supresorowych w patogenezie i rozwoju raka płuc. Mutacje P53 są obecne w około 50% NDRP (Johnson 1993; Salgia 1998). Gen p53 może odgrywać rolę w rozwoju nowotworu, chociaż kontrowersyjne wyniki odnotowano w odniesieniu do wartości predykcyjnej zmniejszenie przeżycia u pacjentów z chirurgicznie resekcyjnym (NSCLC Carbone, 1994, 2001 Schiller). Sugeruje się, że utrata heterozygotyczności (LOH) w genie p53 można określić z większą częstość promocji mitozy, a nie obecności jedynie mutacji punktowych. Ponadto, często dramatyczne zmiany genetyczne w komórkach powoduje skrócenie długości telomerowych powtórzenia i zmiany długości telomerów są często związane all’LOH p53 i gen glejaka siatkówki, tworząc w ten sposób początek choroby przerzutowej Hiyama (1995). Zmiana długości telomerów może być markerem rokowniczym sugeruje złośliwy potencjał wyższy. Wzrost guza w ​​przypadku NSCLC pośredniczą czynniki wzrostu poliptetide, że działa poprzez receptory receptorów kinazy tyrozynowej. W szczególności, EGFR, naskórkowego czynnika wzrostu i jego ligand, TGF-alfa i anfiregulina (AR), uważa się, że działania jako autokrynny okręgu w NSCLC, nadekspresja receptora AR jest skorelowany z przetrwania w etapie I-IIIA NSCLC całkowicie wycięta (Fontanini 1998). Plateled pochodnego czynnika wzrostu (PDGF), łańcuch B wykryto istotnych części NSCLC i wiąże się ze złym rokowaniem Kawai (1997). Neowaskularyzacja odgrywa kluczową rolę w rozwoju nowotworów, inwazji i na początku powstawania przerzutów. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) powoduje, że proces angiogenezy. Ekspresja VEGF w NSCLC jak liczy się mikronaczyń (jako miara neowaskularyzacji) zostały zidentyfikowane jako niezależne czynniki prognostyczne (Fontanini 1997; Fontanini 1998). Niestabilność mikro satelitów i Loh regionów chromosomowych, które wpływają geny supresorowe guza udziałem 3p, 5q, 8p, 9p, 11p, 13q, 17p, 18q, są pod obserwacją (Fong 1995; Sekido 1994; Shridhar 1994; Washimi 1995) . Żaden z tych markerów został dotychczas stosowane do rutynowego stadiazioni określenie rokowania niedrobnokomórkowego raka płuca wycięto i decyzje dotyczące leczenia (np. stosowania adiuwanta lub chemioterapii indukcyjnej.) z powrotem do

5.2.3 kliniczne czynniki prognostyczne
Na podstawie analizy wieloczynnikowej, początkowy stan sprawności pomiędzy 80 a 100% jest związana do zwiększonego prawdopodobieństwa obiektywnego odsetka odpowiedzi i przeżycia lepsze. W przeciwieństwie do tego, obecność przerzutów do kości są ujemnie przewidywaniu odpowiedzi i przeżycia Connell (1986). Stadion jest również skorelowany z odpowiedzi, u pacjentów z III etapie lepiej reagują na chemioterapię, niż te z etapu IV (Rosell 1990). W regionie zaawansowanej choroby radioterapii dawka odnosi się do reakcji, gdy dawkę cisplatyny nie wiązało się z większą szybkością reakcji i zwiększenie przeżycia (Klastersky 1986). Aktualne dane wskazują, że jest dawka / odpowiedź między dawką promieniowania i lokoregionalnego kontroli (Choi 2001).

5.2.4 prognostyczne biologiczne
neuroendokrynnych zróżnicowanie NDRP mogą określać względną podatność pacjentów odpowiedzieć do chemioterapii (Gazdar 1992), ale korzyści na przeżycie nie zostały jeszcze ostatecznie potwierdzone (Carles 1993). Dane doświadczalne wskazują również, że niskie poziomy topoizomerazy II, i jego możliwych mutacji, można przewidzieć, wrażliwość na wiele leków, takie jak etopozyd i doksorubicyna, jednak jej przełożenie do praktyki klinicznej, nie zostały jeszcze w pełni zdefiniowane (1992 Giaccone ). Odporność na wiele leków, wydaje się być powodowane przez nie-P-glikoproteiny (wieloopornych białka 1 białka, MRP-1), kodowane przez gen MRP-Nishio 1 (1999). Zarówno częstość nadekspresji MRP-1 w badaniach raka płuc, że związek między odpornością chemio i wyrażania MRP-1 pozostają niejasne. W małym badaniu, mutacje w genie K-ras zostały powiązane z niższym tempie odpowiedzi chemioterapii (Feld 1994), choć wyniki te należy traktować z ostrożnością, ponieważ inne badania wykazały, eksperymentalnie, że opór jest zjawiskiem chemiczno niezależnie od mutacji K-ras w liniach komórkowych NSCLC (Tsai, 1993). Jednakże, narodziny linii komórek z tkanki nowotworowej jest sama niezależnie czynnikiem prognostycznym dla przeżycia pacjentów z NSCLC (Stevenson, 1990) i wykazano, że transfekcja genu ras aktywowanego wywołuje oporność na cisplatynę (Sklar 1988). Można sobie wyobrazić, że w przyszłości pewne zmiany genetyczne, takie jak aktywację onkogenów ras, mutacje p53 i niestabilność genomu mikrosatelity może służyć jako cząsteczkowy narzędzi prognostycznych do przewidywania oporności na chemioterapię. W tym czasie, zależność między statusem p53 i chemiosensitività nie zostały określone. Istnieją doniesienia, że ekspresję Bcl-2 powoduje, że odporność na działanie chemioterapeutyków, takich jak CPT-11 i MMC Nishio (1999). Nowy lek w badaniu jest gefitynib, inhibitor receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFTR) kinazy tyrozynowej. Około 10% leczonych pacjentów wykazało odpowiedź kliniczną szybki i często dramatyczne, ale remisję kliniczną obserwowano tylko u kobiet niepalących na raka gruczołowego w wariancie bronchiole pęcherzykowym (BAC) (Fukuoka, 2003; Kris 2003). Niektóre ostatnie badania wyjaśniony mechanizmów molekularnych, które pozwalają trochę wrażliwości na gefitinb. Specyficznych mutacji w genie EGFR są skorelowane z kliniczną wrażliwość na gefitynib inhibitora kinazy tyrozynowej: mutacje te obserwowano częściej u kobiet w Japonii i niepalących z gruczolakoraka w Bronchioloalveolar wariantu. Wyniki te sugerują, że mutacje EGFR może przewidzieć wrażliwość gefitynibem (Lynch 2004; Paez 2004).

powrót do indeksu

6. LECZENIE

6,1 Stopień 0 (TIS)

6.1.1 Strategia leczenia
Operacja jest zalecane w przypadku typu C jest pozytywny Cytologia w jednym płacie. 5-letnie przeżycie wynosiło 100% po resekcji. Jeśli badanie cytologiczne próbki nie jest zlokalizowana w miejscu guza, z podstawą typu R są zalecane do bronchoskopii i RTG klatki piersiowej co 3 miesiące. Fluorescent bronchoskopia lub tomografia komputerowa w małych dawkach jest alternatywą diagnoza.

6.2 Etap I działać

6.2.1 Strategia leczenia
Pierwszym etapem choroby obejmuje guzy T1-T2, bez oznak przerzutów do węzłów chłonnych. Dla pacjentów, którzy są chirurgicznie inscenizowanych, tylko 10% będzie miał okres choroby 5-letnie przeżycie w najlepszej operacji jest 70% (75-80% u pacjentów z etapu IA/T1N0 i 60-70% u pacjentów w stadium IB/T2N0) (Deslauriers 2000a; Martini 1995; Góry 1997 ). Celem leczenia jest oczywiście opieka. Znane kliniczne czynniki prognostyczne u chorych z guzem etapie resekcji I mają wielkość guza (T1 vs T2), wiek (70), płeć (mężczyźni vs kobiety), kompletność resekcji, typ histologiczny (płaskonabłonkowego histologii vs non-płaskonabłonkowy) (Deslauriers 2000a).

6.2.2 etap
Na typu C Zalecane leczenie jest optymalne surgery. Na podstawie typu całkowitego C resekcji może zostać pobrane poprzez lobektomii, z usunięciem węzłów chłonnych wnęk i zakończył się po tej samej stronie rozbiór węzłów chłonnych śródpiersia. Rola radykalnej limfadenektomii śródpiersia jest systematycznie omawiane (Asamura 1999; Izbicki 1994; Izbicki 1998; Okada 1998). Lobektomia zaleca się na podstawie typu C w nowotworze w pierwszym etapie, ponieważ jest lepszy pod względem sterowania lokalnego i śmiertelności w odniesieniu do nowotworów, w porównaniu z resekcji lub segmentectomies (Landreneau 1997; Ginsberg 1995; Warren 1994). U pacjentów, którzy nie mogą przeżyć lobektomię powodu krążenia fizjologicznego cierpienia, zwłaszcza w T1N0 pacjentów, segmentektomia lub klinowe wycięcie nadaje się do użytku z poszczególnych dowodów klinicznych na poziomie 3 (odnotowano 5-letnie przeżycie w 55-60%) (Landreneau 1997; Yano 1995). Stan węzłów chłonnych u pacjentów z klinicznym cT1N0M0 stadium, zmiany o 2 cm lub mniejszej średnicy, które poddano resekcji: przerzuty do węzłów chłonnych są znacznie bardziej powszechne w guzach 1,5-2 cm średnicy (22%) niż te, z 1,5 cm lub mniejszej średnicy (14%), podczas gdy nie są tylko przerzuty do węzłów chłonnych w guzach mniejszych niż 1 cm Konaka (1998). Nie zostało wykazane, że VATS procedura (operacja w wideotorakoskopii) ma wyższy standardowe torakotomii i jest obecnie pod obserwacją. Dwa małe badania z randomizacją porównywano torakotomii lobotomię mięśni i oszczędzający z lobektomii kadzi lub video-wspomaganego minithoracotomy (Giudicelli 1994, Kirby 1995). W innym randomizowanym badaniu tym 100 pacjentów z klinicznym stopniu zaawansowania IA NDRP w porównaniu kadzi lobektomię z konwencjonalnym lobektomii: wskaźnik przeżycia w ciągu 5 lat była podobna w obu grupach (85-90%), zabrakło danych pooperacyjne ( Sugi 2000). Ograniczone nacięcia zachować wydolność oddechową mięśni i zapobieganie złamaniom wybrzeży oraz w każdym przypadku procedura VATS może być związane z mniej bólu, mniej powikłań oddechowych, kaszel ciężką i krótszy pobyt w szpitalu. Kadzi jest bezpieczny z ryzykiem powikłań podobne do tych z lobektomia open (Jaklitsch 1999; McKenna 2006; Giudicelli 1994; Landreneau 1993; Ohbuchi 1998; Walker 1998). Długie badania niedawno, że lobektomia VATS może osiągnąć szybkość utwardzania podobne do uzyskanych przez torakotomii (McKenna 2006). Zamknięte torakotomii (nacięcie 2 cm) lub procedura VATS (ryciny 8 cm lub mniejszej), są odpowiednie dla danego zastosowania klinicznego u chorych z NSCLC etapu I na 3 poziomie dowodów, w instytucji z doświadczeniem w Ten rodzaj techniki piersi. (McKenna i wsp.: McKenna, 2006; Swanson 2007). Radioterapia przedoperacyjna nie jest zalecane (Granone 2000; Warram 1975). Pooperacyjna radioterapia klatki piersiowej (PORT) nie zaleca się radykalnie resekcji NSCLC w stadium I na poziomie dowodów 1 port 1998; Burdett 2005; Lally 2006) ma szkodliwy wpływ na przetrwanie. PORT to średnia opcja na podstawie typu C u chorych w stadium I i R2 odzwierciedlenie operacyjny PN2. Dodatkowy chemioterapia nie jest zalecane w etapie I radykalnie resekcji NSCLC z poziomu 1 dowodów (Pignon 2006). Chemioterapia w dodatkowe stadium IB radykalnie resekcji NSCLC jest w trakcie badania (Pignon 2006 Adjuvant Lung Cisplatin Evaluation (LACE) Collaborative Group (Pignon 2006) zebrał i zebrano dane pacjentów z 5 dużych badań: wśród 347 pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca Etap IA były dane przetrwanie korzyści z dodania cisplatyny chemioterapii; spośród 1371 pacjentów z stopniu IB, obserwowano jedynie tendencję do poprawy przeżycia.

6.3 Etap II zdolny

6.3.1 Leczenie strategii
La . Większość etapów II zdiagnozowano dopiero po badaniu histopatologicznym i obejmują około 20% wszystkich chorych z NSCLC przeżywalność na 5 lat, czy resekcja jest kompletny, to jest 34-55% w T1N1 i 24 – 40% w T2N1 (Mountain 1997; Baas 2002). Wielkość guza (T1 vs T2), histologii (płaskonabłonkowego vs non-płaskonabłonkowy), liczba i lokalizacja węzłów chłonnych istotne zmienne prognostyczne po całkowitej resekcji (2000a Deslauriers .) U chorych z obecnością węzłów chłonnych N1 płatowe lub wnęki N1 choroby wydają się mieć wpływ na 5-letnie przeżycie samopoczucie 65% w przypadku pierwszego i tylko 39% w innych (Yano 1994). Operacja jest podstawą z guza T3, gdzie rozszerzony resekcja jest możliwa. nowotwory, które atakują opłucną ciemieniowej lub ściany klatki piersiowej (T3) spadek stadium IIB i IIIA w porozumieniu z obecności choroby węzłów chłonnych (T3N0 są klasyfikowane jako stadium IIB T3N1 lub T3N2 są klasyfikowane jako IIIA). choroby z naciekaniem ściany klatki piersiowej, biorąc pod uwagę zaangażowanie brzegu, jest uważany za potencjalnie resekcji. resekcji Obejmują ściany klatki piersiowej, przepony, osierdzia. przeżycia pacjentów po całkowitej resekcji (R0) zależy Rozszerzenie zajęcia węzłów chłonnych oraz, znacznie mniej, od głębokości inwazji w ścianę klatki piersiowej (tylko inwazja opłucnej ściennej lub inwazji ściany klatki piersiowej lub mięśni lub na wybrzeże): 5-letnie przeżycie chorych po całkowitej resekcji T3N0 waha się od 22 do 38-50% (Downey 1999; Gould 1999; McCaughan 1985; Piehler 1982; Baas 2002).

6.3.2 Etap II
Na podstawie typu C zalecana leczenia jest operacja optymalna Na podstawie typu C. całkowitej resekcji można osiągnąć lobektomii, z usunięciem węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia limfadenektomia (link 6 C) Jest debaty na temat roli radykalnej limfadenektomii śródpiersia (systematyczna Link 6 C) (Asamura 1999;. Izbicki 1994 , Izbicki 1998;. Okada 1998) pooperacyjna radioterapia klatki piersiowej (PORT) (link 6.B2) nie jest zalecane z typu 1 poziom dowodów w radykalnej resekcji NSCLC w stadium II (PORT 1998; Burdett 2005; Lally 2006) ponieważ ma szkodliwego wpływu na przetrwanie. PORT to opcja standardowa na typu C u chorych w stadium II i R1 z tally PN2 po chemioterapii uzupełniającej. Uzupełniająca chemioterapia oparta na platynie (link 6.A2) jest standardowym wyborem w completamante usuniętych chorych na NSCLC poziomu II z dobrym stanie ogólnym z typem 1 poziomie dowodów (Pignon 2006). Adjuvant Lung Cisplatin Evaluation (LACE) Collaborative Group (Pignon 2006) zebrał i danych pochodzących z w pięciu dużych badaniach ostatnich: od 1616 pacjentów z etapu II oraz zgłoszonych na zmniejszenie ryzyka zgonu o 27% (HR: 0,83).. powodu chemioterapii neoadjuwantowej chemioterapii jest pod obserwacją

powrócić do indeksu

6,4 Etapu I i II zablokowaniu nadają
U pacjentów z chorobą etapie I / II nieoperacyjnym, z powodu chorób współistniejących nie związany z guzem zablokowaniu radioterapia jest zalecane na podstawie typu C. radioterapia wydaje się dawać lepsze przeżycie, chociaż wynik ten był sugerowane przez nie-randomizowanych badaniach (Rowell, 2001; Sirzen 2003). Ze standardową radioterapią, raportowanie danych z bazy danych Cochrane (Rowell 2001), ogólnie 3-letnie przeżycie wynosi 17-55% i 0-42% 5 lat do 5 lat, podczas gdy w odniesieniu do przeżycia specyficznego dla raka jest 22-56% na 3 lat i 13-39%. Duże różnice są przez choroby współistniejące, korelacji słabej między stopnia zaawansowania klinicznego i patologicznego i niedoszacowania stadiach klinicznych ( N i M). Generalnie lepsze wyniki uzyskuje się przy mniejszych zmian oraz u pacjentów otrzymujących wysokie dawki. nadal hyperfrakcjonowanych przyspieszonej radioterapii, wykres, (54 Gy w 12 dni) jest związany ze zwiększoną przeżywalność na 2 lata (37%) w porównaniu do konwencjonalnych, RT 60 Gy w 6 tygodni (24%) i nadaje się jeszcze do użytku klinicznego na poziomie indywidualnym dowodów typu 2 (Saunders 1999b; Bentzen 2000). hyperfrakcjonowanych radioterapii jak L “irridazione hypofractionated wysokiej dawki należy rozważyć badany.

6,5 Stage IIIA

6.5.1 Strategia leczenia
Stage IIIA raka płuc non-small cell jest niejednorodna grupa w tym u pacjentów z uszkodzeniami T1-T2-T3 z zapalnego ipso węzła chłonnego Boczne śródpiersia oraz pacjenci T3N1. Ten etap różni się od nowotworów najwyraźniej resekcji do masy guza lub nieoperacyjnym choroby N2.
Trudności w strategii leczenia są zarówno ze względu na dużą różnorodność obrazu klinicznego w tym ogromnym stadionie, że mnóstwo możliwości zabiegów i celów (z “uzdrowienia” do opieki paliatywnej). Pacjenci z IIIA i IIIB (miejscowo zaawansowanym choroby) na konto początek dla około 30% wszystkich pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, z ​​czego jedna trzecia (10% całości ) ma Stage IIIA. czynnikiem wpływającym na przeżycie jest zaangażowanie węzłów chłonnych w śródpiersiu. opublikowane Wskaźnik przeżycia w ciągu 5 lat tylko 23% (Górski 1997). Operacja jest zalecane leczenie na podstawie typu C dla całkowicie resekcyjnym pacjenci IIIA etap, czyli tych z guzów T3 i innych starannie wybranych przypadkach z węzłów chłonnych śródpiersia zaangażowania strony ipso (N2). 5-letnie przeżycie w chirurgicznym u chorych z ujemnym mediastinoskopii ale z wieloma przerzutowych węzłów chłonnych określonych w śródoperacyjnie wynosi około 5-10%, podczas gdy wskaźnik przeżycia u pacjentów z negatywnym mediastinoskopią i śródoperacyjnych ograniczonej choroby N2 lub ​​mikroskopowych pasma węzłów chłonnych zaangażowania od 20 do 30%, Suzuki (1999). wielkogabarytowe zaangażowanie pacjentów w N2, N3-prawdopodobieństwo Pielęgnacja jest 0%. multimodalny terapia jest standardowym rozwiązaniem na typu C lub nadaje się do indywidualnego stosowania klinicznego na poziomie 3 dowody we wszystkich grupach chorych w stopniu IIIA.

6.5.2 Etap resectable IIIA, Choroba N2 przypadkowe
Chociaż nie jest to zwykle, ponieważ wykonuje on przedoperacyjnej inscenizację (w tym TK, PET-CT i Mediastinoskopia), mogą być uznane za przypadkowe przerzutów N2 (utajoną) w poszczególnych stacjach śródoperacyjnie. Jeśli pełna resekcja jest technicznie możliwe, na bazie typu C zalecane leczenie jest chirurgia. systematyczna próbkowania śródpiersia węzłów chłonnych lub całkowitego rozwarstwienia węzłów chłonnych śródpiersia zaleca się na podstawie badań typu, jak w około jednej trzeciej pacjentów komórki nowotworowe omijają węzły chłonne hilar N1. U niektórych pacjentów, okultystyczne przerzuty węzłów chłonnych występują tylko podczas egzaminu patologicznego. Chemioterapia uzupełniająca z cisplatyną jest standardowym rozwiązaniem w radykalnej resekcji chorych w dobrym stanie ogólnym, typ 1 poziom wiarygodności (Pignon 2006). Adjuvant Lung Evaluation cisplatyny (LACE) Collaborative Group (Pignon 2006) zebrał i połączono indywidualnych danych pacjentów z pięciu dużych badań (ALPI, ANITA, IALT, BLT i JBR10) na cisplatynę chemioterapię uzupełniającą. Na 5 lat, bezwzględna korzyść na przetrwanie był 4,2% z chemioterapią (śmiertelność: 0,89%).. czterech z tych badań (ALPI, BLT, a ANITA IALT) to 30-39% chorych w stadium IIIA korzyści zależy etap, jest większe u pacjentów z etapu II i IIIA (śmiertelność: 0,83%). PORT w śródpiersiu po chemioterapii uzupełniającej jest odpowiedni do danego zastosowania klinicznego typu 2 na poziomie dowodów na zmniejszenie ryzyka nawrotu, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem wznowy miejscowej (zaangażowanie wielu węzłów chłonnych, extracapsular spread guza). PORT to opcja standardowa na typu C u pacjentów z zamkniętych marż lub R1-R2. Lung Cancer Study Group wykazały korzystny wpływ pokojowej w znacznie zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego, ale nie wykazała znaczną poprawę przeżycia LCSG (1986). PORT meta-analizy stwierdzono, że po operacji promieniowania było związane z znacznie większy wzrost ryzyka zgonu (RR 1,21) i był bardziej widoczny u chorych w stadium I i nie była istotna u pacjentów z N2 (port 1998). Niedawny przegląd kanadyjskiej grupy (Okawara 2004) stwierdziła, że nie nie stwierdzono korzyści w przeżyciu z wykorzystaniem portu w całkowitej resekcji stadium choroby IIIA oraz, że dane na temat lokalnej kontroli choroby były w konflikcie. Lally (Lally 2006) potwierdził niedawno, że w szerokiej oceny populacji ponad 7000 pacjentów, od 1988 do 2002, port nie miał istotnego wpływu na przetrwanie populacji. Jednak w analizie podgrup, PORT wiązało się ze znacznym wzrostem przeżycia u pacjentów z N2 (HR = 0,85). Generalnie , nowoczesne techniki RT doprowadzi, w wybranych przypadkach, do kontroli lepiej lokalnej, bez nadmiernych zgonów z powodu leczenia. ryzyko umieralności na choroby serca związane z portem spadła w ostatnich latach (Lally 2007). chemioterapii Jednoczesne radioterapii w leczeniu uzupełniającym powinny być traktowane jako eksperymentalne. Badania są nadal w toku.

6.5.3 Stage IIIA N2 potencjalnie resekcyjnym choroba pre-torakotomii
przerzuty do węzłów chłonnych może być zdiagnozowana przed torakotomii, z węzła chłonnego lub biopsji Mediastinoskopia w skanowaniu PET. Chociaż kryteria resectability nie są jednolicie przyjęty, dla wielu lekarzy, węzłów chłonnych zaangażowanych musi być rozróżnialne i nie przylega do tchawicy, przez trasach jak subcarinal lub wielkie statki (Pearson 1999). Chociaż resectable, stopa długoterminowe przeżycie po interwencji lub tylko z dodatkiem chemioterapii jest marginalna i słaba, jednak leczenie operacyjne Nie zaleca się na podstawie typu C i głównym chirurgicznej resekcji następnie leczenia uzupełniającego jest w fazie eksperymentalnej. La pooperacyjnej chemioterapii z cisplatyną jest standardowym wyborem dowody typu C u pacjentów R1-R2 Mały randomizowane badanie III fazy porównano wspomagający chemioterapii zawierającej cisplatynę następnie chirurgii i port z samym zabiegiem operacyjnym (Elias 1997;. Rosell 1999, Roth 1998; Depierre 2002; Nagai 2003), choć sprzeczne wyniki wykazano w niektórych badaniach odnotowano, korzyści w zakresie przeżycia z chemioterapii indukcyjnej (Elias 1997; Rosell 1999;. Roth 1998) recenzja Cochrane systematyczny i ocena różnych meta-analizy pozwoliły nam ocenić skuteczność indukcyjnej chemioterapii NDRP: w 12 randomizowanych badań klinicznych, obejmujących 988 pacjentów, przedoperacyjna chemioterapia wzrosła przetrwanie z współczynnikiem ryzyka 0,82, co odpowiada bezwzględnej korzyści 6%, zwiększenie całkowitego przeżycia w ciągu 5 lat na wszystkich etapach choroby 14-20% (Burdett 2006). Autorzy twierdzą, że analiza ta jest obecnie najlepsze oszacowanie skuteczności przedoperacyjnej chemioterapii, ale ten jest oparty za pomocą niewielkiej liczby badań i pacjentów. Najnowsze badania w porównaniu do chemioterapii indukcyjnej (z lub bez radioterapii), po której następuje operacja tylko z chemioradioterapią. dalsze badania EORTC 08941 (Van Meerbeeck 2007) i RTOG9309 (Albain 2005). In EORTC badania pacjentów 579 z histologicznie potwierdzonym stadium choroby IIIA leczono 3 cyklach chemioterapii cisplatyną (głównie opartych cisplatyną / gemcytabiną), z 332 pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie zostały następnie losowo przydzielono do Resekcja (+ / – PORT). lub radioterapia (60 Gy) w chirurgicznej ręki, tylko 50% pacjentów poddano radykalnej resekcji, 42% miał patologiczną douwnstaging, 5% miał patologiczną całkowitą odpowiedź, 4 % zmarł po operacji. zachorowalność i śmiertelność po radioterapii był niski, tylko jeden pacjent zmarł na zapalenie płuc promieniowania. średnio, przeżycia ogólnego (16% vs 14% w ciągu 5 lat) i PFS były podobne w obu grupach ( van Meerbeeck 2007). W badaniu RTOG (Albain 2005), 396 pacjentów z histologicznie potwierdzonej stadium choroby IIIA, technicznie resekcyjnym, przydzielono losowo do jednoczesnego chemioterapią (dwa cykle cisplatyna / etopozyd i 45 Gy RT), a następnie operacji (i dwa cykle pooperacyjna chemioterapia), w porównaniu z tylko jednoczesnego chemioterapią (dwa cykle cisplatyny / eteroside i 61 Gy RT.) Z ramienia chirurgicznego, 46% miał patologiczną odpowiedź z redukcji stadionu, 18% miał patologiczną całkowitą odpowiedź, 8% zmarł po operacji (26% po pneumonektomii.) w grupie radioterapii, śmiertelność związana z leczeniem był tylko 2%. PFS była lepsza w grupie chirurgicznej, ale przeżycia całkowitego był podobny (27% w porównaniu do 20% w ciągu 5 lat). chemioterapię oparciu platyny (z lub bez radioterapii) przed operacją jest możliwe podejście. radiochemioterapii Po indukcji, płuca nie jest zalecane z powodu dużej śmiertelności (2005 Albain .) Biorąc pod uwagę krzywe przeżycia i niskiej śmiertelności i zachorowalności, radioterapii nadaje się do indywidualnego użytku klinicznego typu 2 na poziomie dowodów jako lokoregionalnego leczenia (van Meerbeeck 2007;. Albain 2005) W każdym razie, trzy cykle z chemioterapią opartą na platynie (platyna / gemcytabiną), a następnie radioterapii (60 Gy) lub jednoczesnego chemioterapią (dwa cykle cisplatyna / etopozyd i 61 Gy RT) są odpowiednie dla danego zastosowania klinicznego na poziomie typu dowodów 2 (van Meerbeeck 2007; Albain 2005).

6.5.4 nieoperacyjnym stadium IIIA (N2 lub ​​wielkogabarytowe choroba)
Wiele badań z udziałem pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca z nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanej chorobie i, bez rozróżnienia między choroby IIIA i IIIB Na patologii. Etap IIIA i IIIB są nieoperacyjnych stosuje te same zalecenia. cisplatynę chemioterapii w połączeniu z radioterapią jest standardową opcją leczenia na podstawie typu C u chorych w dobrym stanie ogólnym. jednocześnie chemioterapia oparta cisplatyną jest przeznaczona do stosowania klinicznego z indywidualnym poziomem dowodów typu 2 u pacjentów z bardzo dobrą sprawnością, a co najmniej zmniejszenie masy ciała (<5%). przeciwnym sekwencyjnego chemioterapii (chemioterapia indukcyjna z platyny, a następnie pełna dawka radioterapii) jest standardowym rozwiązaniem na podstawie typu C do

6.5.5 Stage IIIA resekcji T3 N1
guzów T3 są guzy każdej wielkości, która bezpośrednio atakuje ściany klatki piersiowej (w tym wyjątkowego bruzdy), lub membrany lub śródpiersia opłucnej lub ciemieniowej opłucnej lub osierdzia ciemieniowej lub linia porssimali (mniej niż 2 cm od dołu.) Większość tych nowotworów są resectable i rekomendacje dla T3N1 nowotworów są takie same jak etap II. Operacja jest standardem leczenia na zmiany patologiczne typu C inwazji opłucną ciemieniowej lub ściany klatki piersiowej (T3) są umieszczone wewnątrz stadionu IIIA lub IIIB, zgodnie z przerzutami do węzłów chłonnych (T3N0 część etap IIB, T3N1 lub T3N2 umieszczane są w stadium IIIA). Guzy te infiltrujące ściany klatki piersiowej, w tym zaangażowania wybrzeży, są uważane za potencjalnie resectable. resekcje Należą do ściany klatki piersiowej, przepony, osierdzia. przeżycia u pacjentów całkowitej resekcji (R0), zależy od stopnia zajęcia węzłów chłonnych i znacznie mniej od głębokości naciekania ściany klatki piersiowej (wysięk inwazja jednej ściany, a nie inwazja mięśni ściany klatki piersiowej lub na wybrzeże): 5-letnie przeżycie T3N0 może osiągnąć 38-50%, a to jest około 30% dla stadium choroby do 15% dla T3N1 i T3N2 choroby (Downey 1999; Gould 1999; McCaughan 1985; Piehler 1982, Baas 2002). chemioterapii uzupełniającej z cisplatyną jest standardowym rozwiązaniem w radykalnej resekcji chorych w dobrym stanie ogólnym z poziomu dowodów typu 1 (Pignon 2008). PORT jest standardowym rozwiązaniem na bazie typu C w resekcji R1-R2, po chemioterapii adiuwant.

powrót do indeksu

6,6 lepsze bruzdy guzów T3-4, N0-1
dla nieoperacyjnych guzów inwazyjnych przełożonego bruzdy (guzy Pancoast), przedoperacyjnej radioterapii (40 Gy) jest zalecany do indywidualnego użytku klinicznego na typ 3 poziom wiarygodności (Arcasoy 1997, Hagan 1999). Takie podejście pozwoliło nam na 5-letnie przeżycie w przedziale 20-35%. Jeśli nieoperacyjnym, wskazane jest do indywidualnego stosowania klinicznego na poziomie dowodów . typ 3 chemioterapii neoadiuwantowej następnie chirurgii i chemioterapii uzupełniającej Intergrupa SWOG 0160 W badaniu, 110 pacjentów otrzymało dwa cykle cisplatyną i radioterapią jednocześnie etopozydu (45 Gy tot): 80% poddano torakotomii , 76% miał całkowitej resekcji, 56% z patologiczną odpowiedzią całkowitego (PCR). przeżycie 5 lat była 44% wszystkich pacjentów, a 54% po całkowitej resekcji Rusch (2007). W badaniu 9806 z Japonii Clinican Oncology Group, 76 pacjentów otrzymało dwa cykle mitomycyną, windezyna i cisplatyny równocześnie z radioterapią (45 Gy), 76% wykonano resekcję, 68% po całkowitym wycięciu, 12 pacjentów odpowiedź patologiczne kompletne. DFS i OS wynosiły 45% i 56% po 5 latach (Kunitoh 2008). Podobnie do miejscowo zaawansowaną chorobą w innym miejscu, IIIA i IIIB, z chemioterapii skojarzonej podejścia opartego platyny i radioterapia jest standardowym rozwiązaniem na podstawie typu C u chorych w dobrym stanie ogólnym. platyny jednocześnie chemioterapia (link 6.A) nadaje się do indywidualnego stosowania klinicznego na poziomie dowodów typu 2 u pacjentów z dobrym PS i minimalną utratą masy ciała (<5%). przeciwnym razie kolejnego chemio-radioterapii (chemioterapia indukcyjna, a następnie klon z pełną dawką radioterapii) jest standardowym rozwiązaniem na podstawie typu C .

Stage 6.7 IIIB

6.7.1 Strategia leczenia
obejmuje stadium IIIB T4 guzy, każda zmiana N i T, N3 choroby, większość z etapów IIIB nie resectable.

6.7.2 Stage IIIB nieoperacyjnym
Wiele badań z udziałem pacjentów z NSCLC z nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanym stadium choroby, bez rozróżnienia na choroby stopniu IIIA i IIIB. połączenie platyny chemioterapii i radioterapii jest standardowym rozwiązaniem na podstawie typu C u chorych w dobrym stanie ogólnym. chemoradiation współbieżne platyną jest odpowiedni do danego zastosowania klinicznego na typ 2 poziom wiarygodności dla pacjentów, jeden wielki PS i minimalna utrata wagi (<5%). przeciwnym sekwencyjnego chemioradioterapią (chemioterapia indukcyjna klonu następnie dawka pełne radioterapii) jest standardowa na podstawie typu C. W latach 1995-1996 trzy metaanalizy atakujące ponad 50 niewielkich badań stwierdzono, że dodanie do radioterapii, chemioterapii, podawane albo w sposób jednoczesnego, że sekwencyjne, oferowanego małe, ale znaczące korzyści w zakresie przeżycia w nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanym (10-20% zmniejszenie ryzyka zgonu, główny próg w oczekiwaniu na przeżycie około 2 miesiące), ale wiąże się ze zwiększoną toksycznością w leczeniu Połączone (Pritchard 1996; Marino 1995; NSCLC-CG 1995). Inne duże badania z randomizacją, które testowane chemioterapii (np. cisplatyną i winblastyną lub MIC) przed standardową radioterapią w porównaniu z radioterapią wykazały niewielką, ale znaczącą poprawę mediany przeżycia . 2 i 5 lat, z dopuszczalnym toksyczności, ale tylko dla pacjentów w dobrym stanie ogólnym i minimalną utratą masy ciała (<5%) Awarie są podobne do grup z RT i CT / RT (Cullen 1999; Sause 2000). dalsze badania III fazy, które w porównaniu do kombinacji sekwencyjnego lub jednocześnie chemioterapii i radioterapii. Japanese A duże badania z randomizacją, w tym ponad 300 pacjentów, głównie z chorobami typu IIIB, w porównaniu chemioterapią (dwa cykle z mitomycyna C, cisplatyny i windezyna) jednoczesnych z RT (56 Gy) z tej samej chemioterapii, a następnie tego samego CT / RT RT skojarzonego miał statystycznie istotny lepszy średni czas przeżycia (16 miesięcy vs 13) i co 5 lat (16% vs 9 %) (Furuse 1999; Furuse 2000) RTOG9410 nauka, która obejmuje ponad 600 pacjentów, w porównaniu z cisplatyną sekwencyjna chemioterapia / winblastyna następnie 63 radioterapii Gy z jednoczesnym CT / RT:. CT / RT towarzyszących osiągnie Najlepsze mediana przeżycia (17 miesięcy vs 15) i 4-letniego przeżycia (21% vs 12) (Curran 2000). francuskim badaniu (178 pacjentów) w porównaniu cisplatynę / winorelbiny w 3 cyklach po których następuje 66 Gy pokojowej z równoczesną chemioterapią z cisplatyną / etopozyd na 2 cykle i pokojowej, a następnie cisplatyna / winorelbinie na 2 cykle: znowu, CT i jednoczesne RT osiągnąć znacznie większy średni czas przeżycia (16,3 miesiąca w porównaniu do 14,5 miesięcy) i 4-letnie przeżycie (21 vs 14%). toksyczność ostra (zahamowanie czynności szpiku kostnego i zapalenie przełyku) był wyższy wśród pacjentów oddziału “jednoczesne”, ale jednoczesne leczenie nie zwiększyć liczbę zgonów związanych z leczeniem. Zresztą chemioterapii radioterapii jednocześnie platyny jest wskazany do stosowania indywidualnych badań klinicznych na poziomie typu 2 u chorych na dowód dobrej PS i minimalną utratą masy ciała (<5%). Brak badań z randomizacją na jednoczesne chemio-radioterapią wykazały wyższość jednego schematu na inny CT. Metaanaliza Dane dotyczące 1764 pacjentów (9 badań) została opublikowana niedawno (Auperin 2006), badania te porównaniu radioterapię z radioterapią i chemioterapią równocześnie same cisplatynę lub karboplatyną Z podłym się z 7,2 roku. , bezwzględna korzyść z chemioterapii pod względem przeżycia wynosił tylko 4% na 2 lata. połączenie Platinum etopozyd wydawał się być bardziej skuteczna niż sama platyna. Jednakże, autorzy uznają, że są dostępne dane nie są wystarczające, aby umożliwić właściwe wnioski . cisplatyna oraz etopozyd równocześnie z radioterapią jest indywidualne podejście nadaje się do stosowania klinicznego na poziomie typu 2 z dowodów (Auperin 2006). Nikt fazy III badania wykazały, że chemioterapia wiąże się z bardziej wielokrotnych frakcji RT dostać przetrwanie wyższa w porównaniu z samą chemioterapią więcej niż raz na dobę piersiowej RT, RT raz dziennie jest zalecane na bazie typu indukcji chemioterapii C. dawki pełna wcześniej-moja jednoczesne radioterapia wykazuje wysoki odsetek odpowiedzi (więcej 70%) w cenie częstszego występowania ostrych przypadkach zapalenia przełyku (10-27%) i na koniec Toksyczność płucna (około 20%). jednak żadnych korzyści pod względem przeżycia obserwowano indukcji CT, a następnie jednoczesne tylko CT / RT w porównaniu z jednoczesnym radioterapii chemioterapii w trzech randomizowanych badań przez CALGB / ECOG (clamon 1999), Lung Cancer Francuskiej Grupy Badawczej (Gervais 2005) i CALGB 39801 (Vokes 2004), którzy sprawdzili to podejście.

6.7.3 Stage IIIB potencjalnie resectable
operacja może być wskazane w starannie wybranych pacjentów z T4 tylko na podstawie ryczałtu (s) guza satelitarnych w tym samym płacie. 5-letnie przeżycie 20% odnotowała retrospektywne serii przypadków. Chemioterapia uzupełniająca jest standardowym rozwiązaniem na bazie typu R.

6,8 pacjentów w stadium IIIA, IIIB i nienadających

Tylko radioterapię paliatywną, więcej niż 50 Gy, jest odpowiedni dla danego zastosowania klinicznego na podstawie badania typu dla pacjentów niezdolnych do objawowej choroby płuc (duszność, kaszel, krwioplucie i ból). Radioterapia może być rozważane jedynie u chorych, u których guz może być otoczony przez objętość nie uciążliwe dla powikłań radioterapii i gdy istnieje ryzyko przetoki przełyku. Ponadto, PS pacjentów powinna być 0-2 i płuc powinien być wystarczający (FEV> 1 l / s). Wyniki są rozczarowujące, jednak, z 5-letniego przeżycia o mniej niż 5%, i prawie wszystkich pacjentów umiera z powodu pojawienia się choroby na odległość, a lokalne Postęp występuje u ponad 70% pacjentów. Approach paliatywnej, zostały wykorzystane różnorodne schedale frakcjonowanie, albo konwencjonalnego RT do 30 Gy (10x3Gy w 2 tygodnie) i 50 Gy (25×2 Gy w 5 tygodni) lub RT ipofrazionate (na przykład 2×8 Gy w tygodniu przedział, lub 1×10 Gy lub 5x4Gy). Ogólna tendencja randomizowanych badań z pozytywnym skutkiem było to, że wyższe dawki zawodowej osiągnęła wynik lepszy paliatywnej i dłuższą przeżywalność. Jednak badania pokazują, że 16Gy/2fr/8giorni 2 równa 20Gy/5fr/5giorni (Senkus-Konefka 2005) i 17Gy/2fr/8giorni wart tyle, ile 42 Gy/15fr/19giorni (Sundstrom 2004). Jednakże, zarówno w ramach konwencjonalnej tym, że frakcjonowany są wskazane do stosowania klinicznego na poziomie indywidualnym dowodów typu 2, w zależności od PS pacjenta i przybliżony czas przeżycia.

6.9 Etap IV (występowanie przerzutów)

6.9.1 strategia leczenia
Od dwóch lat większość pacjentów zmarłych z powodu rozsianego raka płuc, strategia leczenia należy ustalać indywidualnie w zależności od charakterystyki klinicznej i preferencji pacjentów.

6.9.2 Choroba oligometastatica
odpowiednie leczenie, w tym operacja guza pierwotnego i pojedynczych przerzutów, jest wskazany do stosowania na poziomie indywidualnym klinicznych dowodów typu 2 (Burt 1992; DeMeester 1989; Nakahara 1989; Patchell 1990). Resekcja chirurgiczna może przynieść korzyści dla pojedynczych przerzutów znaleźć zarówno synchronicznie i metachroniczne mózgu, płuc ipso boczne i / lub nadnerczy. W retrospektywnym badaniu, ogólnie 5-letnie przeżycie chorych z synchronicznymi lub metachroniczne przerzutów samodzielnie ocenia się na 7,5% (Naruke 1988).

6.9.3 zaawansowaną chorobą u pacjentów w dobrym stanie ogólnym
Pomimo rzecz przetrwania jest bardzo bass i złym rokowaniem, paliatywna chemioterapia jest standardem leczenia na poziomie typu 1 dowodów, u chorych w dobrym stanie ogólnym (PS 0-1) (Cullen 1999; Grilli 1993; Marino 1994; NSCLC-CG 1995 ; Souquet 1993). Chemioterapii paliatywnej jest w stanie poprawić objawy, jakość życia i przetrwania w ataku pacjentów. Mediana czasu przeżycia wynosi około 8-10 miesięcy i 1-letnie przeżycie wynosi 30-40% w badaniach nowszych. Retrospektywna analiza badań III fazy przeprowadzone w Ameryce Północnej w ciągu ostatnich dwóch dekad, z udziałem ponad 8000 pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, wykazały, że wydłużenie mediany czasu przeżycia rzadko więcej niż dwa miesiące (Breathnach 2001). Jednym z meta-analizy przeprowadzonej odnotowano 27% redukcję ryzyka zgonu odpowiadający bezwzględną poprawę przeżycia 1 roku 10%, a mediana przeżycia 1,5 miesięcy na studia z cisplatyną (NSCLC-CG 1995). Dodatkowo, kanadyjskie badania wykazały spadek kosztów dla pacjentów leczonych chemioterapią, ze względu na mniejszą częstość występowania powikłań związanych z chorobą Jaakkimainen (1990). Dwa randomizowane badania w Europie i jeden losowo Azja obsługują ten sam korzystny wpływ chemioterapii na bazie cisplatyny (np. MIC lub MVP) lub chemioterapii opartej dicarboplatino w kategoriach soprav.vivenza w zaawansowanym NSCLC z PS 0-1, jeżeli w porównaniu z jednym opieki najlepiej wspomagające (BSC) (Cullen 1999; Helsing 1998; Thongprasert 1999; Billingham 2001). Podobne wyniki zostały wielokrotnie potwierdzone w ostatnich badaniach, które porównywały najnowsze single-agent chemioterapii (gemcytabiny, taksany) z BSC (Ranson, 2000; Roszkowski 2000, Anderson 2000). W niewielkiej grupy pacjentów z NSCLC wcześniej leczonych cisplatyną, około 70% pacjentów z wybrałby chemioterapię, jeśli ta spowodowała w wyniku znacznego zmniejszenia objawów, nawet bez przedłużenia życia Silvestri (1998). Standardowej chemioterapii u pacjentów z zaawansowanym NSCLC PS 0-1 jest schemat dwóch leków w połączeniu cisplatyny i zawierający nowy środek (gemcytabina, winorelbina lub taksan) z typu 1 poziom wiarygodności. Dodanie trzeciego chemioterapii lek cytotoksyczny ma słaby wpływ na odpowiedź, bez wpływu na przeżycie i może być nawet szkodliwe (2004 Delbaldo; Booton 2002; Hotta 2004). Połączenie nowych leków platyną pokazuje równoważnym przetrwanie tradycyjnych systemów, takich jak (MVP mytomicina, winblastyna, windezyna lub cisplatyna), (MIC-mytomicina ifosfamid, cisplatyna) lub EC (etopside-cisplatyna) (1999; Crinò Cardenal 1999) . Jednak lepszy profil toksyczności i większe korzyści kliniczne doniesienia z nowymi kombinacjami. Optymalna stowarzyszenia, jak również optymalna liczba cykli chemioterapii są nadal kontrowersyjne tematy (Booton 2002). Chemioterapia (karboplatyną i paklitakselem lub gemcytabiny i cisplatyny) bewacyzumabem nadaje się do indywidualnego użytku klinicznego typu 2 na poziomie dowodów w próbie klinicznej wybranych pacjentów z PS 0-1 z NSCLC w stopniu IV (non-płaskonabłonkowy histologii, brak przerzutów do mózgu, bez krwioplucie, bez ciężkiego nadciśnienia tętniczego, bez guzów w centrali) (Sandler 2006; Manegold 2007). Radioterapia jest standardem leczenia na podstawie typu C dla samotnych objawowych zmian (np. meastasi kości, ucisku na rdzeń kręgowy).

powrót do indeksu

6.9.4 Patologii zaawansowanych u starszych pacjentów
NSCLC jest typowe w starszym wieku, jak w Więcej niż 50% z pacjentów, diagnozy wykonane poza 65. roku życia i więcej niż dwie / trzecie pacjentów umiera na raka płuc w wieku powyżej 65 lat. Cut-off od 70 lat wydaje się być najbardziej odpowiedni dla określenia populacji osób starszych (Balducci 2000). Aby zaplanować odpowiednie leczenie, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowej analizy geriatrycznej (CGA), która obejmuje ocenę chorób współistniejących, jak również stan czynnościowy, umysłowy i odżywcze oraz warunki społeczno-ekonomiczne. Jednak to nie jest jeszcze zdefiniowany danego standardu. Retrospektywne badanie 6232 pacjentów w podeszłym wieku w badaniach klinicznych wykazały, że chemioterapia w zaawansowanym NSCLC wydaje się mieć taki sam skutek, jak u młodszych pacjentów włączonych do badań z randomizacją (Earle 2001). Metaanaliza na zastosowaniu chemioterapii najlepszej vs leczenia podtrzymującego odnotowano 27% redukcję ryzyka zgonu odpowiada bezwzględną poprawę przeżycia w jednym roku 10% lub zwiększenie mediany przeżycia miesiąca i pół dla Badania za pomocą cisplatyny. Nie stwierdzono żadnych różnic związanych z wiekiem (NSCLC CG-1995). W tym chemioterapii paliatywnej jest standardowym rozwiązaniem na podstawie badania typu w podeszłym wieku z dobrym performance.status. Winorelbina wykazały odsetek odpowiedzi wynosił 20%, średnią toksyczność, niewielką korzyść w walce o przetrwanie (21 do 28 tygodni) oraz najlepszą możliwą jakość życia u starszych pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca i dobrym stanie ogólnym, w porównaniu z najlepszą opieką wsparcia (Gridelli 2001). Gemcitabine jest agentem najbardziej dokładnie ocenione. W badaniach fazy II, gemcytabiny pokazał szybkość reakcji pomiędzy 16 i 33%, a mediana przeżycia między 29 i 33 tygodni (Ricci 2000 Gridelli 2001 Altavilla, 2000; Martoni 2001). Zarówno tygodnik paklitaksel, docetaksel tygodniowe, które zostały przetestowane w małych badaniach II fazy z podobnymi wynikami (odsetek odpowiedzi z 18-20%, od 5 do 11 miesięcy mediana przeżycia) (Fidias 2001 Hainsworth 2000). Randomizowane badanie III fazy z Japonii (Takeda 2005) w porównaniu do monoterapii docetakselem z vinorelbine w 180 starszych pacjentów w dobrym stanie ogólnym: odsetek odpowiedzi i PPS był lepszy z docetakselem, podczas gdy średnia i szybkość One-letnie przeżycie stwierdzono jedynie tendencję na korzyść docetakselu. Duże randomizowane badanie III fazy w tym 700 pacjentów w porównaniu single-agent chemioterapii z winorelbinie lub gemcytabiną + vinorelbine, nauka gemcytabiny Miles: chemioterapia w skojarzeniu z kombinacji gemcytabiny winorelbiny nie poprawi wyniki (odsetek odpowiedzi, czas do progresji, OS i QoL). Chociaż QOL był podobny do trzech grup terapeutycznych, leczenie skojarzone był bardziej toksyczny niż w schematach z pojedynczymi lekami (Gridelli 2003). Z tego powodu chemioterapii w monoterapii z trzeciej generacji leków (winorelbina, że zarówno gmcitabina że docetaksel) jest standardowym rozwiązaniem w podeszłym wieku, u pacjentów z dobrą sprawnością. Leukopenia lub toksyczność neuropsychiatryczne można spodziewać się u pacjentów w wieku 70 lat lub powyżej (Langer 2002; Rocha Lima 2002). Podobna analiza retrospektywna została przeprowadzona w podatku 326 (docetaksel / cisplatyna vs docetaksel / karboplatyną vs cisplatyna / winorelbina): kolejny wskaźnik odpowiedzi, toksyczność i przeżycia są podobne u pacjentów młodych iw podeszłym wieku, zwłaszcza, karboplatyną / docetaksel lepszy wskaźnik terapeutyczny (Belani 2005). Autorzy konkludują, że zaawansowany wiek sam nie wyklucza agresywnego leczenia odpowiedniego w NSCLC. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę małą korzyść widoczny na przetrwanie i możliwość uprzedzenia związane z wybranego zabiegu, podwójne platyny lub karboplatyną należy uznać badany i nadaje się do indywidualnego użytku klinicznego u pacjentów “pasuje starszych” (Ps 0:1 , adeguta organ funkcja) na poziomie dowodów typu 3 (Gridelli 2005). Opieka paliatywna jest standardem leczenia na podstawie badania typu w starszych pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca i złym stanie ogólnym (Gridelli 2005).

6.9.5 z objawami choroby klatki piersiowej i pacjentów w biednych warunkach ogólnych
u chorych z objawową, jak nowotwór wewnątrz klatki piersiowej takie jak kaszel, krwioplucie i ból w klatce piersiowej, paliatywnej radioterapii jest uważany za leczenie standardowe na podstawie typu R do zmniejszenia objawów. Masywne krwawienie jest rzadkością w przypadku raka płuc, i pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko niedotlenienia, w związku z krwi w drogach oddechowych, a nie do krwawienia. Polepszenie objawów można osiągnąć u 60-80% pacjentów, a średni czas od 3 do 5 miesięcy, przy minimum skutków ubocznych u pacjentów MRC (1991). U pacjentów z objawami ze względu na endobrachiale guza lub tchawicy, jeden ułamek brachyterapii wewnątrz światła w dawce 15 do 20 Gy w 1 cm od źródła umożliwia podobne stawki paliatywnej (Gollins 1994). Leczenie to jest właściwe, nawet u pacjentów z objawami ze wewnątrzoskrzelowego nawrotu choroby po teleradioterapią. Poważne powikłania tej procedury (zagnieżdżenie, perforacji tchawicy, zapalenie płuc) są rzadkie z wyjątkiem krwawienia, które zostały zgłoszone w kilku badaniach z zakresu od 0 do 36%. Choroba obturacyjna może być zmniejszona z zabiegów laserowych lub bronchoskopii fotodynamicznej terapii. Pacjenci w złych warunkach ogólnych (PS 2) mogą wykazywać poprawę w jakości życia i kontroli objawów po chemioterapii, natomiast nie wykazano poprawę przeżycia (Booton 2002). W brytyjskim badaniu porównawczym mitomycyną / ifosfamide / cisplatyna (MIC) vs BSC, pacjenci z PS2 nie dostał przetrwanie korzyść z chemioterapii, ale doświadczyło poprawę QOL (Billingham 2001). Innym Brytyjskie badania wykazały, że pacjenci z objawami zaawansowanego NDRP leczonych gemcytabiną mieli lepszą jakość życia i zmniejszenie objawów w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymywali NTW, chociaż nie stwierdzono żadnej różnicy w przeżywalności (Anderson 2000). W porównaniu z francuskim badaniu między winorelbinę vs winorelbinę + cisplatyna vs cisplatyna + windezyna, przeżycia u pacjentów z PS2 była podobna, niezależnie od leczenia. Z tego względu, u pacjentów z PS2 nie EVERE korzyści z chemioterapią z cisplatyną Soria (2001). Zarówno chemioterapia z monoterapii (winorelbinę lub gemcytabiną lub docetaksel) lub opieki paliatywnej są odpowiednie dla danego zastosowania klinicznego na podstawie badań typu (w Soria 2001, Anderson 2000, Billingham 2001).

6.9.6 Złośliwy wysięk w opłucnej
wysięk jest znakiem niekorzystnym rokowaniem. Średnia przeżywalność tych pacjentów jest tylko 3 lub 6 miesięcy. 5-letnie przeżycie jest znikoma. Pacjenci w dobrych warunkach ogólnych mogą skorzystać z opłucnej talcaggio wymagającej pełną drenaż i całkowitej ponownej ekspansji płuc. Żółciowa wpływ na opłucnej jest osiągnięte przez wstrzykiwanie środków, takich jak talk, tetracyklina, w bleomycina przewodu spustowego. Nie środek jest lepszy od innych, choć donoszono, że talk posiada minimalny stopień komplikacji z szybkością sukces 90-100% w zapobieganiu nawrotom wysięku. Trwają badania randomizowane. Z innych uczestniczących w procedurze ma wskaźnik sukcesu w około 60-70%. W przypadku ponownej ekspansji płuc nie jest kompletny, ukarany Obłuszczanie z opłucnej pod VATS do indywidualnego użytku klinicznego u chorych z dobrym stanie ogólnym z poziomem dowodów typu 3. Complicanzei tej procedury jest utrata krwi, a długotrwałe dyspersji powietrza. Z tych powodów, ta procedura nie jest zalecane na podstawie typu R u pacjentów z krótką długością życia. W takich przypadkach zalecane powtarzane Thoracentesis. Chemioterapii paliatywnej jest standardem leczenia na poziomie typu 1 u pacjentów z dowodów w dobrym stanie ogólnym (PS 0-1).

6.9.7 mózgu przerzuty
mózgu radioterapii paliatywnej (WBRT) jest standardem leczenia przerzutów do mózgu wielu na podstawie typu C. WBRT jest związane z wysokim reakcji objawowej ale przeżycia jest słaba (mediana przeżycia 3-5 miesięcy) (Ryan 1995; Sen 1998). Tylko niewielka liczba małych badań świadczą na działanie chemioterapii u pacjentów z przerzutami do mózgu z NSCLC. (Postmus 1999). Wśród 43 chorych z przerzutami do mózgu z NDRP leczonych cisplatyną / etopozyd, odpowiedzi wynosił 43%, mediana przeżycia wyniosła około 7 miesięcy. Chemioterapia z reżimem dwóch leków zawierających cisplatynę lub analog platyny i nowy agent (gemcytabiny, winorelbinę lub taxans) nadaje się do indywidualnego użytku klinicznego w danym typie 3 poziomu dowodów w pacjentów z mnogimi przerzutami do mózgu (Franciosi 1999 ; Schuette, 2004, 2005 Kim). Gefitinib jest aktywny u chorych z przerzutami do mózgu z NSCLC (Chiu 2005) do przedstawienia jej stosowanie jest badany. Chirurgiczne wycięcie pojedynczych przerzutów do mózgu, stwierdzono zarówno synchroniczne i metachroniczne, następnie WBRT nadaje się do indywidualnego użytku klinicznego typu 2 na poziomie dowodów gdy resekcja jest technicznie wykonalne dla pacjentów z dobrym stanie ogólnym i choroby extraerebrale stabilny (Patchell 1990; Vecht 1993). Skojarzonego leczenia wydłuża przeżycie i lepszą jakość życia niż radioterapią. U pacjentów z przerzutami synchronicznych, całkowitej resekcji guza pierwotnego jest głównym wyznacznikiem dla przeżycia (Burt 1992). Podane stawki mediany czasu przeżycia po roku były 40 tygodni i 55%. Radiochirurgii stereotaktycznej z kilku uszkodzenia mózgu jest przeznaczony do indywidualnego użytku klinicznego w danym typie 3 poziomu dowodów. Główną zaletą tego rozwiązania jest uwolnienie dużych dawek RT o zmianach, które rozprzestrzeniają się do mózgu okolicy. Sterowanie lokalne obserwuje 65-94% chorych, mediana przeżycia po radioterapii wynosi od 8 do 14 miesięcy (Phillips 1994, Williams 1998; Gerosa 2005). Profilaktyczne napromienianie mózgowia (PCI), aby zapobiec przerzutów do mózgu jest w trakcie badania (Lester 2005).

powrót do

10,6 w progresji choroby po chemioterapii pierwszego rzutu

pacjentów z pierwotnym rakiem płuca mają wyższe ryzyko rozwoju pierwotnego raka płuc synchronicznie. Synchronicznej guzy są określone przez obecność więcej niż jednej masy nowotworu płuc, na skutek różnic w histologiczną podtypu, obecność oskrzeli oddzielnych źródeł DNA lub przez różnice w komórkach macierzystych. Pacjentki z przedstawionych wielu pierwotnego raka płuc w momencie rozpoznania jest mniejsza niż 2%. Synchroniczne Nowotwory są powszechnie spotykane w czasie resekcji bez przedoperacyjnej cech radiologicznych. Synchroniczny rak płuc należy odróżnić od przerzutów do płuc i guzków satelitarnych, te ostatnie są zdefiniowane jako ognisk raka akcesoria primitvo ale wyraźnie oddzielone od niego normalnego miąższu i traktowane jako podkategorii choroby stadium III (Deslauriers 1989). Zalecane leczenie na podstawie typu C jest leczenie operacyjne, szczególnie, gdy oba są w tym samym uszkodzenia płuc, obecność grudek satelitarnej jest kryterium dla ewentualnego płuca. Przedoperacyjna chemioterapia jest odpowiedni do danego zastosowania klinicznego na typ 2 poziom wiarygodności, gdy istnieje N2 choroby (1999 Rosell, Roth 1998). Jeśli jeden synchroniczna zmiana zostanie wykryty w płacie różnym od pierwotnego guza, wycięcie obu zmian zaleca się na podstawie typu R. Prognoza dla synchronicznych nowotworów jest słaba, ale to istotnie lepsze dla pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym synchronicznym (Carey 1993). Leczenie guzów synchronicznych znajdujących się w innych miejscach w zależności od tego, co wygląda na to, i rozciąga się patologia indywidualnie.

6.A chemioterapia i terapia celowana

metodologii standardowej chemioterapii u pacjentów conPS 0-1 i zaawansowanych lub nawracające choroby jest schemat połączenia dwa leki zawierające cisplatynę i nowy środek p (gemcytabiny, winorelbinę lub Texas) na poziomie typu 1 dowodów. Dodanie trzeciego leku leków cytotoksycznych ma słabszy wpływ na odpowiedź guza, nie ma wpływu na przeżycie i może być wyniszczające (Delbaldo 2007; Booton 2002; Hotta 2004). Kombinacja nowych leków z platyną pokazuje odpowiednik przeżycia do tradycyjnych systemów, takich jak MVP (mytomycin-windezynie cisplatyną i winblastyna), MIC (mitomycynę-ifosfamide-cisplatyna) lub EC (etopozyd, cisplatyna) (Crinò 1999; Cardenal 1999) . Jednak profil toksyczności miglioer i lepsze korzyści kliniczne były zgłaszane z nowymi kombinacjami. Optymalna stowarzyszenia, jak również optymalna liczba cykli chemioterapii są nadal kontrowersyjne (Booton 2002). Duże badania z randomizacją III fazy wykazano, że kombinacja trzech leków opiera się na wskaźnikach odpowiedzi cisplatyny i przeżycia podobne do gemcytabiny cisplatyna / winorelbina lub cisplatyna /, podczas gdy toksyczność jest wyższa dla trójki (Alberola, 2003; Souquet 2002) . Niedawno opublikowana metaanaliza oceniano korzyści kliniczne dodawania leku do monoterapii chemioterapii lub 2 lekami w zakresie guza, stopień odpowiedzi przetrwania i toksyczności. Sześćdziesiąt pięć badań (które obejmowały 13601 pacjentów), opublikowanych w okresie od stycznia 1980 do października 2003 r. kwalifikowały. Metaanalizy stwierdzono, że dwa-drug schemat zapewnia oceń wyższy odsetek odpowiedzi i dłuższe przeżycie, że single cisplatyny, podczas gdy dodanie trzeciego leku ma słaby wpływ na odpowiedź guza i nie wpływa na przeżycie . Połączenie do 2 leków jest opcja standardowego poziomu dowodów typu 1 (Delbaldo 2004). Inna metaanaliza 8 badań z randomizacją (opublikowane w latach 1994 i 2003, które obejmowały 2374 pacjentów) w porównaniu cisplatyny karboplatyną plus nowego środka u pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, i pokazał, że cisplatynę oraz nowy środek ma 11% przeżycia więcej niż karboplatyny związanej z tym samym nowy lek. Połączenie dwóch leków zawierających karboplatynę, cisplatynę, a nie plus nowy środek jest standardowym rozwiązaniem na poziom wiarygodności typu Hotta 1 (2004). Rosell porównał paklitaksel / CBDCA paklitakselem / cisplatyny w 618 pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca: Chociaż paklitaksel / CBDCA i paklitaksel / cisplatinoavessero sam odsetek odpowiedzi wynosił średni czas przeżycia (8,2 miesięcy w ramieniu / CBDCA paklitaksel i 9,8 miesięcy w paklitaksel arm / cisplatyna) i przeżywalność po dwóch latach wynosił odpowiednio 9 i 15% (Rosell 2002). Carboplatin nadaje się do indywidualnego użytku klinicznego typu 2 na poziomie dowodów. W niektórych badaniach III fazy i meta-analizy starali się odpowiedzieć na pytanie: “co jest najlepsze połączenie dwóch leków? “Jednakże, żadne szczególne combinaizone dwa leki oparte na platynie wydaje się być lepsze pod względem skuteczności. SWOG9505 badaniu porównano paklitaksel / karboplatyny (PC) do vinorelbine / cisplatyna (VC) do 408 zaawansowanym NSCLC (głównie etap IV). Obserwowano odsetek odpowiedzi odpowiednik (28% vs 25%) i przeżycia (OS 36% rok vs MS do 8 miesięcy do 38%). PC jest mniej toksyczny i lepiej tolerowany: wymioty i leukopenii były wyższe w grupie VC, zaś neuropatia obwodowa była wyższa w grupie PC. Nie stwierdzono różnic w QoL przestrzegać. PC wiąże się również z wyższymi kosztami leku (Kelly 2001, Ramsey 2002). ECOG 1594 nauka w porównaniu cisplatyną / gemcytabiną vs cisplatyna / docetaksel vs cisplatyna / paklitaksel vs IIIB karboplatyną / paklitakselem na 1207 pacjentów, albo etapem do etapu IV lub złośliwych guzów. Odsetek odpowiedzi wynosił 19%, mediana przeżycia 8 miesięcy i jednego przeżycia stopą roku o 33% dla wszystkich pacjentów. Żaden z czterech reżimów CT zaoferował vantagio znaczenie niż inne, chociaż połączenie karboplatyną i paklitakselem był mniej toksyczny i lepiej tolerowane rispeto do innych systemów. Brakuje farmaceutyczno-ekonomicznej oceny (Schiller 2002). Oba badania potwierdzają, że korzyści z chemioterapii u chorych w dobrym stanie ogólnym są marginalne, ponieważ wskaźniki odpowiedzi i przeżycia były niższe niż risportati przez poszczególnych instytucjonalnych studiów. Obie grupy, SWOG i ECOG wybrał komputer jako schematu odniesienia. TAX 326 nauka porównaniu docetaksel / cisplatyna (DC) lub docetaksel / karboplatyną (DCB) vs winorelbinę / cisplatyna (VC) w 1218 NDRP w stadium IIIB lub IV. Połączenie DC pokazał lepszy odsetek odpowiedzi (32% vs 25%) i lepszą przeżywalność w dwa lata (21% vs 14%), niż połączenia DC. Anemia stopnia 3 lub 4, nudności i wymioty występowały z VC niż z DC lub DCB. (Fossella 2003). ILCP badaniu porównano trzy platyny dublety (gemcytabiny / cisplatyny, GC arm vs winorelbinę / cisplatyna, VC ramię vs paklitaksel / caboplatin, ramię PCB) pacjentów 612. Ostateczna skuteczność nie różniła się istotnie między ramionami, mimo toksyczności wykazały różnice: neutropenia, mdłości i wymioty były istotnie wyższe w grupie VC, a małopłytkowość występowała częściej w grupie i CG łysienie i neurotoksyczności były częstsze obwodowych w ramieniu PCB (Scagliotti 2002) arm GC ma znacznie niższe koszty (Novello 2005). Innym włoskim badania, które porównuje się z GC VC 285 pacjentów, z tej samej dawki i schematu cisplatyna, dało całkowitą reakcję podobne pod względem korzyści kliniczne i przeżycie całkowite, podczas gdy różnice obserwowano jedynie pod względem toksyczności . Natomiast ocena narkotykami gospodarczy sprzyja strzelbę VC (Martoni 2005). Analiza tych z trzeciej generacji leków więcej platyny wykazały bez znacznej tendencji na korzyść gemcytabiną platyny schematu, HR 0,93%. oznacza to bezwzględnej korzyści z 4% na 1 rok, bardzo skromne korzyści klinicznych (Le Chevalier 2005). Wszystkie te wyniki wskazują, że wybór między kombinacji można zrobić, oceniające skuteczność, toksyczność, osobistego doświadczenia, jak wiele, jak preferencje pacjenta. Te nie-platyny schematy również badano. Połączenie gemcytabiny-docetakselem (GD) i cisplatyny-docetaksel mają porównywalną aktywność (odsetek odpowiedzi o około 30%, mediana przeżycia 10 miesięcy, średnie przeżycie 40% na rok) w wyniku czego mniej toksyczne, jednak, docetakselu gemcytabiną (Georgoulias 2001). Ostateczna skuteczność nie różniło się istotnie między gemcytabiny / docetaksel (GD) i winorelbina / cisplatyna, nawet jeśli VC schemat był mniej mielotoksycznej (Pujol 2005). Niektóre badania II fazy wykazały, że najbardziej Gemcitabine Winorelbina jest aktywny i dobrze tolerowany schemat. Ostatnia metaanaliza porównaniu z chemioterapią opartą na platynie z non-platyny w 37 badaniach, włącznie z 7633 pacjentów. Przeżywalność w 1 roku wzrosła o 5% z cisplatynę schematów zamiast terapii bez platyny (34% vs 29%). Jednakże, gdy platyny leczenie w porównaniu z kombinacji słonecznych dubletów z trzeciej generacji leków (takich jak GD i GV), nie stwierdzono wzrost przeżycia jednorocznego statystycznie znacząca (D’Addario 2005). Dlatego system z lek trzeciej generacji, takie jak gemcytabiny / docetaksel lub gemcytabiną / winorelbinie jest wskazany do stosowania na poziomie indywidualnym klinicznych dowodów typu 2, jeśli CT jest przeciwwskazane platyny. Optymalna liczba cykli chemioterapii jest kontrowersyjna tylko jeden randomizowanym badaniu porównano vs 3 6 cykli MVP, wykazując nie korzyści kliniczne w kontynuacji MVP chemioterapii więcej niż 3 cykle, jednak wyniki te nie mogą być stosowane w kombinacji z lekami nowy. (Smith 2001). Ponadto, połączenie intensywności dawki i czasu trwania leczenia może mieć wpływ na wyniki kliniczne Booton (2002). Ostatnie badania dotyczące nowych kombinacji wykazało, że w praktyce, pacjenci otrzymują średnio nie więcej niż 3-4 cykle chemioterapii Booton (2002). Niedawno opublikowane badanie porównaniu 4 cykle karboplatyną + paklitaksel z ciągłego leczenia aż do poprawy: nie obserwowano żadnych korzyści w zakresie przeżycia, QoL, wskaźnik odpowiedzi kontynuował leczenie dłużej niż 4 cykle. Tendencja spadkowa neuropatii było riportartato ósma runda (Socinski 2002). W czasie, maksymalnie 6 kursów w pacjentów reagujących jest wskazany do stosowania klinicznego na indywidualny typu A. Bewacyzumab wykazały przetrwanie korzyści w połączeniu z chemioterapią w klinicznie wybranych pacjentów z PS 0-1 i IV stadium NSCLC (non-płaskonabłonkowy histologii, brak przerzutów do mózgu, brak krwioplucie, ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, brak guza w ​​centrali). (Sandler 2006; Manegold 2007). Dwa inhibitory EGFR, gefitynib i erlotynib, są nowe małe cząsteczki, które selektywnie hamują aktywność kinazy tyrozynowej diEGFR. Zarówno doustne erlotynib w dawce 150 mg na dobę lub oralea Gefitinib 250 mg / m² / dzień są wskazane do stosowania klinicznego indywidualnego typu 2 na poziomie dowodów jako drugi lub trzeci terapica rzutu u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca przerzutowym lub nawracające, kobiet, osób niepalących z gruczolakoraka albo płaskonabłonkowego bronceoalveolari.
Niektóre schematy standardowej chemioterapii
1) prędkość GC
75-100 mg/m2 dzień 1 Cisplatyna
Gemcitabine 1000/50 mg/m2 w dniach 1, 8
co 21 dni
2) CV schemat
cisplatyna 75-100 mg / m2 dzień 1
Winorelbina 25 mg/m2 w dniach 1, 8
co 21 dni
3) paklitakselem i cisplatyną,
paklitaksel 135 mg/m2 na dzień 1 IC na 24 godziny
cisplatyna 75 mg/m2 dzień 2
co 21 dni
4) platyna + Docetaxel
Docetaxel 75 mg / mkw dzień 1
cisplatyna 75 mg / mkw dzień 1
co 21 dni
5) paklitaksel karboplatyną i
paklitaksel 225 mg/m2 w 1. dniu 3 godziny infuzji
karboplatyną AUC 6,0 mg / ml / min dzień 1
co 21 dni

6.B Chemioterapia uzupełniająca

z powrotem do “Wskaźnik

Radioterapia 6.C

Nowoczesne techniki radioterapii powinny być zawsze stosowane. Kilka ostatnich krajowe i międzynarodowe zalecenia są dostępne dla precyzyjnej radioterapii raka płuc (Senan 2004; Ortholan 2008; NCCN 2009). Wszyscy pacjenci powinni mieć skan CT zaplanowane w pozycji leczenia powtarzalne określić wielkość docelową. Zalecił stosowanie cienkich przekrojów CT (2,3 mm) i kontrastu dożylnego. Surowy docelowa objętość (GTV) muszą być wytwarzane z uwzględnieniem objętości guza widoczny dla surowców TK, ale również w tym dane uzyskane ze wszystkich rodzajów obrazu zwłaszcza ct / PET. Margin należy dodać, aby przejść od GTV kliniczny woluminu docelowego (CTV). Marginesy wymagane przez rozszerzenie guza do mikroskopu w planowaniu radioterapii NSCLC nie mniej niż 5/6 milimetrów i może być 8 milimetrów dla gruczolakoraka. Jeżeli jest to właściwe, łańcuchy węzłów chłonnych powinny być zawarte w CTV. W tworzeniu woluminów docelowych, ocena ruchów guza są istotnym parametrem i musi być stosowany każdego narzędzia dostępne m.in. ruchy w formułowaniu PTV poprawnie. Niestety, fluoroskopii control, dodanie marży “standardowych” i CT soczewek skanowania są wszystkie przydatne narzędzia, ale niewystarczający. Z drugiej strony leczenie promieniowaniem do dróg oddechowych, zmniejszenie wpływu mobilności guza, nie jest dostępna w normalny sposób i nadal uważane sottoinvestigazione. Ponadto manewry dla gospodarstwa oddech może nie być dobrze tolerowane przez pacjentów, którzy mają polmone.La raka planowanie leczenia w dwóch wymiarach nie jest już uważane za możliwe do przyjęcia pacjentów kandydatów na raka płuca do leczniczej radioterapii. Planowanie trójwymiarowej (3-D), która jest niezbędna, aby zapewnić optymalne leczenie na T, że najniższa dawka toksyczna od otaczających tkanek, jest obecnie uważane za standard. Intensywność modulacją radioterapii (IMRT) może nadawać pewne zalety pod względem dozymetrycznego zwiększania dawki, mogą być odpowiednie dla poszczególnych pacjentów, jednak IMRT zwiększa objętość płuc otrzymujące niską dawkę pokojowej. Jednakże wybór między radioterapią w 3-D i IMRT powinny być oceniane przez oceny planów leczenia. Wiele ograniczeń, które należy rozważyć podczas planowania radioterapii, zważywszy na zdrową tkankę, serca, przełyku “, rdzeń kręgowy i, a rzadziej, wątroby i nerek. Wynika to z ryzykiem uszkodzenia ostrych i późnych powikłań, prowadząc do potencjalnie niebezpiecznych (np., zwłóknienie płuc i zapalenie płuc, zwężenia przełyku, itp.). Ograniczenia mogą różnić się w odniesieniu do sposobu leczenia jest, że radioterapia jest podawany sam lub w połączeniu z chemioterapią i / lub chirurgii, w większym stopniu, wartości dla połączonych trybów. Dokładna ocena histogramu objętość dawki dla różnych organów jest istotne. Nieprzestrzeganie tych ograniczeń może wskazywać na większe ryzyko niż to, co jest akceptowane jako normalne uszkodzenia tkanek i może zobowiązać modulacji dawki. Choć jest średnia do pracy na plan leczenia biorąc pod uwagę zasięg objętości guza i ograniczeń zdrowych narządów, nie istnieje ogólna zgoda na które parametry należy dozymetryczne stosowane. Wiele z tych parametrów można znaleźć w rekomendacji i opinii ogólnych (Mediolan, 2007; (Senan 2004; Ortholan 2008;.. NCCN 2009) maksymalna dawka 35 Gy i 45 Gy jest zalecana do serca i midolloe kręgowego, odpowiednio popromienne ryzyka można ocenić między V20 (objętość obu płucach minus PTV, który odbiera dawce 20 Gy), lub na V30, a średnią wielkość płuc (MLD). V20 musi być mniejsza niż 30 Gy i V30 musi być mniej niż 10/15 Gy.; E “zaleciła MLD mniej niż 10/15 Gy długość napromienianej przełyku może być ograniczone w celu zmniejszenia częstości występowania wysokiego stopnia toksyczności, zwłaszcza w przypadku łączenia połączonej chemioterapii lub schematy zmieniane frakcjonowania. przerw w podawaniu lub zmniejszenie dawki wtórne do ostrej toksyczności, które może być bezpiecznie przetwarzane w inny sposób, powinno być odradzane, ponieważ może to stanowić zagrożenie dla szanse na wyleczenie. Różne środki były stosowane w celu złagodzenia skutków promieniowania w normalnych tkankach. środek jest najbardziej badany amifostyna (amifostyna, WR-2721). Obecnie, dane dotyczące toksyczności ostrej związane z amifostyna (wymioty, nudności, niedociśnienie, zakażenia, wysypka) i wynikami klinicznymi wymieszaniu “amifostyna nie jest obsługiwany jako standardową opcją dla pacjentów otrzymujących piersiowej RT. Choć było standardem przez wiele lat polityka planowego napromieniowania udziałem węzłów śródpiersia i non-patologiczne płucnego bok ipso wnęki z RT z 40 do 45 Gy następnie impuls do T do 60 do 66 Gy, została zakwestionowana w ostatnich latach. Są to zarówno przeciwnicy i zwolennicy elekcyjny napromieniania węzłów chłonnych (ENI). Przy braku randomizowanych danych, zalecenia nie mogą być pewni, jest opcja standardowa. Anyway pominąć ENI może dać lepszą tolerancję i poprawy przeżycia występuje kosztem wyższego ryzyka wznowy węzłowej, na poziomie typu 2 dowodów. Oczywiście pominięcie ENI wymaga poprzedniej procedury kompletna inscenizacja (w tym PET-CT) (Yuan 2007; Rosenzweig 2007). dawka, która przez wiele lat była traktowana jako standardowej dawki (60 Gy we frakcjach po 2 Gy na dzień) zostało poparte badań Perez i wsp. w 80s (RTOG7301) (Perez 1980; Perez 1987). Współcześnie 66 do 70 Gy w 2frazioni codziennie coraz bardziej uznany za system standardowej radioterapii na NSCLC miejscowo zaawansowanym Awarie Pomieszczenia są jednak częste, nawet jeśli dodatek. chemioterapii, zwiększenie dawki robi podejścia, które jest bardziej aktualny, choć podejście to powinno nadal być uznane badany. Rzeczywiście wydaje się, że nie ma granicy pomiędzy netto poprawy kontroli guza i poprawa późnych toksyczności. Rzeczywiście, w przypadku większych guzów , aby uzyskać tę samą częstość powikłań, dawka powinna być zmniejszona (Bradley 2005). Badania nad zmienionym frakcjonowania doprowadziły do sprzecznych wyników. Tylko jeden z 6 badań z randomizacją, które w porównaniu z konwencjonalnym frakcjonowania frakcjonowania zmianie (1,2 +1,5 oferta tid) wykazały statystycznie istotny milioramrnto przeżycia w Saunders (1999). zatem zmieniane frakcjonowania nie może być uważany za standardową dla pacjentów z rakiem płuc. Istnieje niewielka grupa pacjentów z klinicznie etapu nieoperacyjnego, w którym ogranicznik dawka działa mniej i komu radioterapia stereotaktyczna (SBRT) wydaje bardzo duże frakcje (np. 48 Gy w 4 frakcjach, 45 Gy w 3 frakcjach i 60 Gy w 3 frakcjach). Te duże dawki dzienne są możliwe tylko dlatego, że są one traktowane małe objętości z konforemnych technik minimalizujących dawki na otaczających struktur krytycznych. Odpowiednie unieruchomienie pacjenta, uważać ustawienie dzienne i niektóre metody wyjaśnić ruchy oddechowe są krytyczne. SBRT L ‘może być rozsądnym rozwiązaniem dla wybranych pacjentów I stadium raka płuc, który nie może być chirurgicznie cechy i urządzenia lokalizacyjne, z poziomu dowodów typu 3. LA WBRT profilaktyczne (PCI) na NDRP miejscowo zaawansowanym, pozostaje być badany i nie może być zalecane z z badań.

6.D zabiegu

lobektomii, usunięcie węzłów chłonnych wnęk i completamenento z rozwarstwieniem śródpiersia po stronie guza węzłów chłonnych jest zabieg chirurgiczny, zaleca się na podstawie typu C, gdy może to być effetuata kompletne nagranie. Inne działania na rzecz ochrony płuc jako segmentomia i lobektomia rękawie są korzystne tylko w wybranych przypadkach. płuca jest stosowany tylko wtedy, gdy guz pierwotny udziałem bliższych oskrzela lub tętnicy płucnej. Quesi U chorych z małymi guzami lokalnie centralnych, zwłaszcza u osób z zaburzenia czynności płuc, lobektomia torba z przebudowy oskrzeli i naczyń jest odpowiedni do danego zastosowania klinicznego w danym typie 3 poziomu dowodów, ponieważ wydaje się bezpieczniejsze niż płuca (Okada 1999; Rendina 2000). Dziś po śmiertelność OR jest związane z wiekiem i można spodziewać się w 6/10% z płuca, 3/5% i 1% z lobektomii z mniejszych resekcji. Jak zwykle zgłaszane śmiertelność jest niższa dla pacjentów operowanych przez doświadczonych chirurgów klatki piersiowej. ( Silvestri 1998;.. Goodney 2005) Jako najczęstsze powikłania cardioplmonari, zaleca się do ottimnale wybór pacjenta linfoadectomia roli radykalnej systematycznego śródpiersia jest przedmiotem dyskusji (Izbicki 1998) E “, w rzeczywistości do uzyskania pełnego obrazu węzeł radiologicznej limfy,.. ale jej wpływ prognostycznym (poprawa lokalnej kontroli i przeżycia po zabiegu) musi jeszcze zostać określone. radykalne podejście jest związane z dłuższym czasie eksploatacji, jednak współczynnik chorobowości i umieralności może być tylko nieznacznie zależy od rodzaju węzłów chłonnych (Izbicki 1994). małe badanie z randomizacją sugerują, że radykalne systematyczne limfadenektomii może poprawić rokowanie u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych ograniczone (pN1 lub PN2 choroby z udziałem pojedynczych węzłów chłonnych), ale wyniki te wymagają potwierdzenia. (Izbicki 1998) . Inni autorzy proponują
, aby zakres preparowania węzłów chłonnych powinno być oparte na rozpowszechnianiu śródpiersia przerzutów każdej stacji i rokowanie. występowanie zmian w węzłach chłonnych i lokalizacja zależą od lokalizacji guza (Asamura 1999 Okada 1998). W recenzji Cochrane 2005, w kolekcji analizie 3 badań (420 pacjentów, raporty Manser, że 4-letnie przeżycia był wyższy u pacjentów z resekcyjnym etapie od I do III A, że resekcja podkład i kompletne rozwarstwienie węzłów chłonnych śródpiersia w porównaniu do tych, , który miał tylko infonodale próbkowania (p = 0,005), próbkowanie węzłów chłonnych jest zatem, że rodnik linfodenectomia systematyczne są odpowiednie dla danego zastosowania klinicznego na typ 3 poziom wiarygodności. blisko torakoskopii (2 cm. trawienie) lub Procedura VATS (. nacięcie 8 cm lub mniej) są odpowiednie dla danego zastosowania klinicznego tylko u chorych na NSCLC w stadium I, typu 3 na poziomie dowodów w instytucji z doświadczeniem w tych technik chirurgicznych (McKenna 2006;. Swanson 2007).

7. LATE następstw

7.1 Leczenie koniec następstw

najważniejszym skutkiem ubocznym leczenia jest toksyczności płucnej z powodu leczenia promieniowaniem. Popromienne charakteryzuje kaszel, świszczący oddech, gorączka lub ból rzadko toraciro. X-ray, naciek płuc jest zwykle ograniczone wejście promieniowania. Dwie fale radiopolmonite można odróżnić, prawdopodobnie jako wyraz uszkodzenia dwóch różnych tkanin: First Wave między szóstym a dziesiątym tygodniu, drugi około 6 miesięcy. Wytrysk zapalenie płuc jest często odwracalne i można kortykosteroidami i późno często nieodwracalne i może pozostać na stałe duszność. Najistotniejsze czynniki związane z leczeniem rogowacenie postu zapalenia płuc są dawka na frakcję, zwłaszcza powyżej 2 frakcji Gy, dawki całkowitej i wielkości (traktowanej Roach 1995).

8. Follow-Up

8.1 Ogólne zasady i cele

wczesnego wykrywania nawrotów jest potencjalnie korzyści, jeśli choroba jest uleczalna z dalszego leczenia nawrotowym lub przynajmniej jeśli leczenie odzysk jest bardziej skuteczny w obecności obciążeń rzadkie choroby. Egzaminy obserwacji mogą być również kierowane do wczesnego wykrywania nowego guza pierwotnego.

8,2 protokoły zalecane

u pacjentów z zaawansowaną chorobą, kontynuacją badania mają być przeprowadzone wraz z dobrego programu opieki paliatywnej. U pacjentów po całkowitej resekcji prawdopodobieństwo drugiego nawrotu jest o 10%. Około połowa z nich będą w oddechowych i dróg. Średni czas do wystąpienia nawrotu waha się od 8 do 24 miesięcy w zależności od stopnia zaawansowania choroby prezentacji. Około 30% pacjentów ma nawrót objawów. Z badania GL Walsha i innych (Walsh 1995) stwierdzono, że program intensywnej obserwacji zmieni podejście leczenia u 3% pacjentów, a najbardziej istotne czynnikiem rokowniczym w okres bez nawrotów choroby. Ostatnia retrospektywnej oceny 130 całkowicie wyciętych pacjentów, którzy mieli pełne obserwacji, zarówno wąskie objawem zorientowanych, co najmniej 2 lata pokazały, że przerzuty rozpoznano na podstawie objawów u wielu pacjentów i że nie “istotne różnice w zakresie wolnych od choroby lub liczby kontroli dla obu grup. Koszt obserwacji blisko był bardzo wysoki (Younes 1999). Inna grupa poinformował, że pomimo obserwacji klinicznej przez lekarzy, 70% zdarzeń zostało uznane przez lekarzy ogólnych (Gilbert 2000). U pacjentów z chorobą całkowitej resekcji płyty piersiowej zaleca się rutynowe badania typu na bazie co 3-6 miesięcy przez pierwsze dwa lata w celu maksymalizacji prawdopodobieństwa szybkiego gospodarstwie piersiowej lub ponownego wystąpienia drugiego nawrotu , z których oba mogą być skutecznie leczone chirurgicznie w bardzo wybranych przypadkach. W związku z tym, badanie fizykalne i chest X-ray są odpowiednie dla danego zastosowania klinicznego na podstawie badania typu co 6-12 miesięcy, jak ta strategia może być skuteczna w wykrywaniu problemów zdrowotnych lub innych wznowy (Younes 1999). Inne Oceny mogą być prowadzone dla chorych objawowych .

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s